اختلالات غدد درون ربز

مدیریت حجم و کنترل فشارخون در بیماران تحت دیالیزقسمت دوم توصیف­ هائی از افت فشارخون و افزایش فشارخون ، حین دیالیز = در یک جلسه درمان دیالیز فشارخون از میزان قبل از دیالیز تا مقدار بعد از دیالیز کاهش می­یابد . اندازه میزان این کاهش دقیقا بستگی به مقدار الترافیلتراسیون دارد . افت فشارخون حین دیالیز یک عارضه جدی از همودیالیز توام با ترومبوز داخل عروقی ، دوز ناکافی درمان دیالیز و مرگ و میر می­باشد . شیوع افت فشارخون حین دیالیز از 15 درصد تا 50 درصد از درمان­های دیالیز بسته به توصیف آن می­باشد ( تابلوی شماره 2 ) . در صورت هر گونه کاهش علامت­دار فشارخون و یا افت فشار خون سیستولیک حین دیالیز به کمتر از 90 میلی متر جیوه باید سریع نسبت به ارزیابی مجدد و کنترل فشارخون اقدام شود . این ارزیابی مجدد و اما نه محدود شده به میزان الترافیلتراسیون – مدت زمان درمان دیالیز – میزان افزایش وزن بین دو دیالیز ( IDWG ) – تعیین وزن خشک – دارو درمانی ضد فشارخون میباشد و در هماهنگی با آنها بحث در مورد موارد ذیل انجام گیرد :-اجتناب از افت فشارخون ضمن دیالیز نباید به قیمت حفظ حجم و با اطمینان از زمان کافی درمان دیالیز انجام پذیرد . گزارشات در مورد افت فشارخون حین دیالیز در روشهای همودیالیز خانگی و یا درمان دیالیز صفاقی متناوب نادر است . -هایپر تانسیون حین دیالیز شکلی از افزایش فشارخون حین دیالیز و یا بلافاصله بعد از جلسه دیالیز بوده و آن به سبب فعالیت سیسنم عصبی سمپاتیک و چرخه رنین – آنژیوتانسین و انقباض اندوتلیال – افزایش حجم و سایر مکانیسم ­ها می­باشد . هایپرتانسیون حین دیالیز دارای یک شیوع تخمینی در حدود 5 الی 15 درصد بسته به هدف توصیف شده مورد استفاده می­باشد . تعریف آن به عنوان افزایش فشارخون سیستولی اختلالات غدد درون ربز...ادامه مطلب

مدیریت حجم و کنترل فشارخون در بیماران دبالیزی قسمت سوم هایپوتانسیون مزمن و تجویز همودیالیز = بیماران مبتلا به افت فشارخون مزمن یک گروه مخصوص چالش ­برانگیز هستند . برای بسیاری از این افراد همان رئوس نگهداری ، شامل افزایش زمان جلسه درمان دیالیز است بیماران با افت فشارخون مزمن ممکن است دیالیز صفاقی را بهتر از همودیالیز تحمل کنند ، هنوز مطالعات بیشتری مورد نیاز است اینکه چگونه نتیجه بعد از ایجاد تغییر در روش دیالیز ، نتیجه بهتر خواهد شد .افت فشار خون و تجویز دیالیز صفاقی = شرایط در ارتباط با افت فشارخون در دیالیز صفاقی شامل الترافیلتراسیون شدید و نارسائی برای قضاوت در تجویز دیالیز صفاقی همراه با کاهش رژیم غذائی یا هایپوولمی می باشد . عدم تنظیم داروهای ضد فشارخون ، محدودیت بیش از حد ، محدودیت در دریافت نمک و برون ده پائین قلبی ، راهکارهائی برای جلوگیری از افت فشارخون شامل کاهش الترافیلتراسین با تنظیم نوع محلول­ها می­باشند ( مثال : استفاده از محلولهای گلوگز هایپر تونیک با غلظت کمتر یا تغییر محلول Icodextrin به محلول معمولی 1.5 درصد) – کاهش میزان توقف محلول ( dwell time ) و حذف کردن توقف محلول ( در دیالیز صفاقی اتوماتیک " APD " ) یا کاهش زمان توقف محلول در طول شب ( در دیالیز سرپائی مداوم ) در آنهائی که میزان ادرار باقی مانده عملکرد کلیوی قابل توجهی ندارند ، یا خودداری از مصرف داروی ضد فشارخون و آزاد سازی مصرف نمک می­باشد . افزایش فشارخون و تجویز همودیالیز = مدیریت دیالیز در بیماران مبتلاء به فشارخون با نشانه ­هائی از افزایش حجم که تحت درمان همودیالیز می­باشند ، اهداف شامل : کاهش ملایم وزن تجویز شده مورد هدف همراه با افزایش زمان جلسه درمان دیالیز و یا افزایش تعداد جلسات درمان ( در اختلالات غدد درون ربز...ادامه مطلب

مدیریت حجم و کنترل فشارخون در بیماران دیالیزی قسمت چهارم راهکارهای فنی در حین دیالیز برای مدیریت فشارخون = بازخورد زیستی برای دما – کاهش دمای محلول دیالیز به روش­های مختلف ( مثال : کاهش دمای محلول دیالیز نسبت به دمای اندازه­ گیری شده دمای بدن و یا کاهش دما در حد آستانه 35 یا 36 درجه سانتیگراد بدون توجه به دمای بدن ) توام با پایداری همودینامیکی و کاهش درجه حرارت به نیم درجه پائین ­تر از دمای بدن به خوبی توسط بیماران تحمل می­شود . یک کارآزمائی در حال انجام در حال ارزیابی تاثیر خنک کردن محلول دیالیز بر حوادث قلبی عروقی می­باشد ( My temp, NCT02628366 ). کنترل نمودن حجم خون = شواهد نشان می­دهد که چگونه پایش و کنترل نسبی حجم خون می­تواند افت فشارخون حین دیالیز را پیش بینی کند . با این حال شواهد نشان می­دهد که کنترل نسبی حجم خون ارزش پیش آگهی را دارد . در کارآزمائی کنترل خطی و تصادفی CLIME ( randomized crit-line Monitoring benefit ) مزیت بالینی مرگ و میر و میزان بستری شدن در بین بیمارانی که تحت کنترل حجم خون حین دیالیز بودند در مقابل کنترل معمولی بالاتر بود .با این حال تفسیر کارآزمائی به دلیل بستری غیر معمول و میزان مرگ و میر و سئوالاتی در رابطه با رعایت پروتکل محدود شده بود . اگرچه در مورد کودکان در رابطه با گزارش مطالعه RCT شواهد نشان می­داد که هدایت نسبی خون در مورد الکوریتم الترافیلتراسیون سبب بهبودی و کنترل فشارخون گردید . پروفایل الترافیلتراسیون = دیالیز خشک معمولا مورد استفاده قرار می­گیرد اما شواهد برای بهبود این موقعیت محدود است . پروفایل سدیم = اگرچه داده ­ها برای حمایت از اجرای فایل سدیم اندک بودند ، یک آنالیز متا پیشنهاد نمود که اجرای گام به گام در مقابل اجرای خطی اختلالات غدد درون ربز...ادامه مطلب

کنترل فسفات در دیالیز بخش سوممقرون به صرفه بودن بایندرهای بدون کلسیم = دستورالعمل­های صادره از KDIGO توصیه می­نماید : که محدود نمودن استفاده از بایندرهای مبتنی بر کلسیم را در افراد مبتلاء به هایپر کلسمی مداوم و یا مکرر یا کلسیفیکاسیون شریانی یا هر دو ، اعلام می­دارد ، این توصیه توسط بررسی­های انجام شده در سال 2011 توسط   Cochrane اعلام گردید ، و نشان می­دهد که داده­ های کافی برای اثبات برتری نسبی عوامل غیر کالسمی جدید نسب به بایندرهای فسفر حاوی کلسیم از بابت بروزعوارض مانند مرگ و میر ناشی از موارد اعلام شده قلبی عروقی در بیماران کلیوی وجود ندارد . در این بررسی با 60 مورد مطالعه کنترل شده که با شرکت تعداد 7631 بیمار در رابطه با مقایسه فسفات بایندرها با دارونما ( Placebo )  انجام شد ، نتایج بالا بدست آمد . کاهش قابل توجهی در مرگ و میر در کلیه موارد ( ده مورد مطالعه با شرکت 3079 شرکت کننده ) در مقایسه با درمان با سولامر هیدرو کلراید در مقابل درمان با عوامل مبتنی بر کلسیم وجود نداشت . کاهش قابل توجهی در میزان فسفر ( 16 مطالعه با 3126 شرکت کننده ) و میزان هورمون پاراتیروئید (12 مطالعه با شرکت 2551 شرکت کننده ) وجود داشت . اما افزایش قابل توجهی در مورد ریسک کلسی­ امیا ( 12 مطالعه و نعداد 1144 شرکت کننده ) با نمک­های کلسیم در مقایسه با سولامر هیدروکلراید وجود داشت .  افزایش قابل توجهی در مورد ریسک بروز عوارض جانبی با سولامر هیدروکلراید در مقایسه با نمک­ های کلسیم وجود داشت ( 5 مورد مطالعه با 498 شرکت کننده ) . در مقایسه با عوامل مبتنی بر کلسیم ، لانتانیم به طور قابل توجهی کلسیم سرم را کاهش داد ( دو مطالعه با 122 شرکت کننده ) ، اما میزان میزان فسفر سرم را کاهش ندا اختلالات غدد درون ربز...ادامه مطلب

سدیم مدولینگ در راستای کنترل بخش­ های دیالیز استان ، همکاران اکثرا بر اجرای پروفایل ­های دستگاه دیالیز ، بالاخص سدیم مدولینگ اشاره داشتند و مورد بحث قرار می­گرفت . ولی متاسفانه علاقه به پرداختن به عمق مطلب را نداشتند ، فقط اشاره می­کردند که برای جلوگیری از بروز افت فشار خون در بیمار در حین دیالیز ، سدیم مدولینگ مورد استفاده قرار می­گیرد . بله ، استفاده از هر پروفایلی در هر دستگاه دیالیزی ، برای بیمار براحتی قابل تنظیم است و میتواند در حین درمان دیالیز مورد استفاده قرار گیرد . ولی مطلب اصلی و ضروری که به آن پرداخته نمی­شود ، این است که چرا اصلا افت فشار خون در بیمار اتفاق می­افتد و با توجه به پرونده بالینی بیمار و پارامترهای تنظیمی درمان دیالیز روی دستگاه ، علت بروز افت فشار خون چه بوده است ، آیا به حالت شرطی شده و در پناه کلمه روتین پارامترهای دستگاه تنظیم شده است ؟ . آیا مقدار پارامترها بر اساس علمی و مطابق با پروتکل­ های درمانی می­باشد ؟ . آیا مقدار پارامترها با توجه به نیاز بالینی هر بیمار و بطور اختصاصی تنظیم شده است ؟ . آیا پروفایل انتخاب شده از دستگاه دقیقا منطبق بر نیاز بیمار تنظیم شده است ؟ . آیا در حین اجرای پروفایل هدف تعیین شده برای بیمار قابل دستیابی است ؟ . آیا بعد از اجرای پروفایل آسیب تاخیری برای بیمار بروز نخواهد کرد ؟ . آیا در حین اجرای پروفایل و بعد از خاتمه آن ، اتفاقاتی که در بدن بیمار بروز نموده و سبب پیشامد تغییراتی در حالات فیزیولوژیکی  بدن بیمار خواهد شد احاطه دارید و از نظر علمی تشخیص بر آن گذاشته ­اید ؟ . حال در پی درخواست همکاران و ضرورت نیاز به شناخت پروفایل­ ها ، سدیم مدولینگ مورد بحث قرر می­گیرد . اما تاکید می­شود باید همیشه پروفایلی مورد اس اختلالات غدد درون ربز...ادامه مطلب

سدیم مدولینگقسمت دوم روش تک استخر = استفاده از مدل دو استخر الکترولیت نیازمند به برنامه کامپیوتری برای محاسبه عددی بی شمار دارد . با این حال این روش معمولا قابل دسترسی نیست . آنالیز دو استخر نشان خواهد داد که ICV  و ECV  در تعادل اسمزی بوده و تقریبا هیچ سدیم بین دو فضا جابجا نمی­شود . به دلیل انتقال سریع آب سدیم طوری رفتار می­کند که انگار در کل آب بدن (TBW) توزیع شده است . بنا­براین یک مدل یک استخر می­تواند برای سدیم و آب فقط  با محاسبات ساده اعمال شود . ما مدل تک استخر برای مفروضات ذیل : 1 =  ECV  و ICV در تعادل اسمزی هستند . 2 = نود درصد از فضای خارج سلولی به سبب سدیم و 10 درصد به دلیل باقیمانده املاح در تعادل هستند . . 3 = سدیم منحصرا به ECV  محدود می­شود  . 4 = سرعت الترافیلتراسیون ثابت است . 5 = آب مابقی مانده بدن در ابتدای دیالیز فقط شامل خارج سلولی است . غلظت سدیم در حین همودیالیز تغییر پیدا می­کند همانطور که  سدیم در یک فضای واحد شامل ICV و ECV پخش شده است . اعتبارسنجی مدل­ های سدیم = اعتبارسنجی مدل­های سدیم مشکل است برای اینکه بطور مستقیم قابل دسترسی نیست  زیرا تغییرات نسبتا کوچکی از سدیم پلاسما و دقت محدود در اندازه­ گیری سدیم وجود دارد و اعتبارسنجی از پیش­بینی حجم انتقالی ICV  بطور مستقیم قابل دسترسی نیست و پیش بینی حجم انتقالی نسبت به کل ICV کمتر قابل مقایسه است . یک اشتباه در حدود 3 درصد با توجه حجم ICV به میزان 20 لیتر برابراست با اشتباهی 6 دهم لیتر در حجم انتقالی است . Scharfetter  مدل دو استخر را توسعه داد که شامل کل الکترولیت­ها و اوره برای دیالیز بالینی تعمیم داد . این روش مدل الکترولیتی محیط فیزیول اختلالات غدد درون ربز...ادامه مطلب

دستورالعمل های کنترل عفونت در بخش دیالیز متن ذیل ترجمه متن پژوهش ،کنترل عفونت در بخش دیالیز ، از KIDNEY RESEARCH AND CLINICAL PRACTIC   با نشانی  :  PMCID : PMC5875570 میباشد .عفونتهای همراه ضمن ارائه اختلالات غدد درون ربز...ادامه مطلب

همودیالیز و کیفیت آببا نظر به اهمیت کیفیت آب مورد مصرف بخش دیالیز و تاثیر آن در سلامتی بیمار تحت درمان با همودیالیز، مقاله ای از   manuscript  author   با نشانه manuscript ; avalable in PMC 2015 octob اختلالات غدد درون ربز...ادامه مطلب

ضد انعقاد,لخته شدن خون در مسیر جریان خون در خارج از بدن (extracoporeal)  =  حین دیالیز خون در مسیر خارج از بدن از  محل های ذیل عبور و در معرض تماس با آنها قرار دارد ، شامل : کانول های شریانی و وریدی - اختلالات غدد درون ربز...ادامه مطلب

                           بیماریهای دستگاه گوارشنشانه های گوارشی شایع = بی اشتهائی از علائم غیر اختصاصی است و میتواند تظاهری از اورمی باشد ولی به دنبال سایر علل هم میتواند ظاهر شود و عفونت همواره در اختلالات غدد درون ربز...ادامه مطلب