اختلالات غدد درون ربز

مدیریت حجم و کنترل فشارخون در بیماران تحت دیالیزقسمت دوم توصیفxad هائی از افت فشارخون و افزایش فشارخون ، حین دیالیز = در یک جلسه درمان دیالیز فشارخون از میزان قبل از دیالیز تا مقدار بعد از دیالیز کاهش میxadیابد . اندازه میزان این کاهش دقیقا بستگی به مقدار الترافیلتراسیون دارد . افت فشارخون حین دیالیز یک عارضه جدی از همودیالیز توام با ترومبوز داخل عروقی ، دوز ناکافی درمان دیالیز و مرگ و میر میxadباشد . شیوع افت فشارخون حین دیالیز از 15 درصد تا 50 درصد از درمانxadهای دیالیز بسته به توصیف آن میxadباشد ( تابلوی شماره 2 ) . در صورت هر گونه کاهش علامتxadدار فشارخون و یا افت فشار خون سیستولیک حین دیالیز به کمتر از 90 میلی متر جیوه باید سریع نسبت به ارزیابی مجدد و کنترل فشارخون اقدام شود . این ارزیابی مجدد و اما نه محدود شده به میزان الترافیلتراسیون – مدت زمان درمان دیالیز – میزان افزایش وزن بین دو دیالیز ( IDWG ) – تعیین وزن خشک – دارو درمانی ضد فشارخون میباشد و در هماهنگی با آنها بحث در مورد موارد ذیل انجام گیرد :-اجتناب از افت فشارخون ضمن دیالیز نباید به قیمت حفظ حجم و با اطمینان از زمان کافی درمان دیالیز انجام پذیرد . گزارشات در مورد افت فشارخون حین دیالیز در روشهای همودیالیز خانگی و یا درمان دیالیز صفاقی متناوب نادر است . -هایپر تانسیون حین دیالیز شکلی از افزایش فشارخون حین دیالیز و یا بلافاصله بعد از جلسه دیالیز بوده و آن به سبب فعالیت سیسنم عصبی سمپاتیک و چرخه رنین – آنژیوتانسین و انقباض اندوتلیال – افزایش حجم و سایر مکانیسم xadها میxadباشد . هایپرتانسیون حین دیالیز دارای یک شیوع تخمینی در حدود 5 الی 15 درصد بسته به هدف توصیف شده مورد استفاده میxadباشد . تعریف آن به عنوان افزایش فشارخون سیستولی اختلالات غدد درون ربز...ادامه مطلب

مدیریت حجم و کنترل فشارخون در بیماران دبالیزی قسمت سوم هایپوتانسیون مزمن و تجویز همودیالیز = بیماران مبتلا به افت فشارخون مزمن یک گروه مخصوص چالش xadبرانگیز هستند . برای بسیاری از این افراد همان رئوس نگهداری ، شامل افزایش زمان جلسه درمان دیالیز است بیماران با افت فشارخون مزمن ممکن است دیالیز صفاقی را بهتر از همودیالیز تحمل کنند ، هنوز مطالعات بیشتری مورد نیاز است اینکه چگونه نتیجه بعد از ایجاد تغییر در روش دیالیز ، نتیجه بهتر خواهد شد .افت فشار خون و تجویز دیالیز صفاقی = شرایط در ارتباط با افت فشارخون در دیالیز صفاقی شامل الترافیلتراسیون شدید و نارسائی برای قضاوت در تجویز دیالیز صفاقی همراه با کاهش رژیم غذائی یا هایپوولمی می باشد . عدم تنظیم داروهای ضد فشارخون ، محدودیت بیش از حد ، محدودیت در دریافت نمک و برون ده پائین قلبی ، راهکارهائی برای جلوگیری از افت فشارخون شامل کاهش الترافیلتراسین با تنظیم نوع محلولxadها میxadباشند ( مثال : استفاده از محلولهای گلوگز هایپر تونیک با غلظت کمتر یا تغییر محلول Icodextrin به محلول معمولی 1.5 درصد) – کاهش میزان توقف محلول ( dwell time ) و حذف کردن توقف محلول ( در دیالیز صفاقی اتوماتیک " APD " ) یا کاهش زمان توقف محلول در طول شب ( در دیالیز سرپائی مداوم ) در آنهائی که میزان ادرار باقی مانده عملکرد کلیوی قابل توجهی ندارند ، یا خودداری از مصرف داروی ضد فشارخون و آزاد سازی مصرف نمک میxadباشد . افزایش فشارخون و تجویز همودیالیز = مدیریت دیالیز در بیماران مبتلاء به فشارخون با نشانه xadهائی از افزایش حجم که تحت درمان همودیالیز میxadباشند ، اهداف شامل : کاهش ملایم وزن تجویز شده مورد هدف همراه با افزایش زمان جلسه درمان دیالیز و یا افزایش تعداد جلسات درمان ( در اختلالات غدد درون ربز...ادامه مطلب

مدیریت حجم و کنترل فشارخون در بیماران دیالیزی قسمت چهارم راهکارهای فنی در حین دیالیز برای مدیریت فشارخون = بازخورد زیستی برای دما – کاهش دمای محلول دیالیز به روشxadهای مختلف ( مثال : کاهش دمای محلول دیالیز نسبت به دمای اندازهxad گیری شده دمای بدن و یا کاهش دما در حد آستانه 35 یا 36 درجه سانتیگراد بدون توجه به دمای بدن ) توام با پایداری همودینامیکی و کاهش درجه حرارت به نیم درجه پائین xadتر از دمای بدن به خوبی توسط بیماران تحمل میxadشود . یک کارآزمائی در حال انجام در حال ارزیابی تاثیر خنک کردن محلول دیالیز بر حوادث قلبی عروقی میxadباشد ( My temp, NCT02628366 ). کنترل نمودن حجم خون = شواهد نشان میxadدهد که چگونه پایش و کنترل نسبی حجم خون میxadتواند افت فشارخون حین دیالیز را پیش بینی کند . با این حال شواهد نشان میxadدهد که کنترل نسبی حجم خون ارزش پیش آگهی را دارد . در کارآزمائی کنترل خطی و تصادفی CLIME ( randomized crit-line Monitoring benefit ) مزیت بالینی مرگ و میر و میزان بستری شدن در بین بیمارانی که تحت کنترل حجم خون حین دیالیز بودند در مقابل کنترل معمولی بالاتر بود .با این حال تفسیر کارآزمائی به دلیل بستری غیر معمول و میزان مرگ و میر و سئوالاتی در رابطه با رعایت پروتکل محدود شده بود . اگرچه در مورد کودکان در رابطه با گزارش مطالعه RCT شواهد نشان میxadداد که هدایت نسبی خون در مورد الکوریتم الترافیلتراسیون سبب بهبودی و کنترل فشارخون گردید . پروفایل الترافیلتراسیون = دیالیز خشک معمولا مورد استفاده قرار میxadگیرد اما شواهد برای بهبود این موقعیت محدود است . پروفایل سدیم = اگرچه داده xadها برای حمایت از اجرای فایل سدیم اندک بودند ، یک آنالیز متا پیشنهاد نمود که اجرای گام به گام در مقابل اجرای خطی اختلالات غدد درون ربز...ادامه مطلب

کنترل فسفات در دیالیز بخش سوممقرون به صرفه بودن بایندرهای بدون کلسیم = دستورالعملxadهای صادره از KDIGO توصیه میxadنماید : که محدود نمودن استفاده از بایندرهای مبتنی بر کلسیم را در افراد مبتلاء به هایپر کلسمی مداوم و یا مکرر یا کلسیفیکاسیون شریانی یا هر دو ، اعلام میxadدارد ، این توصیه توسط بررسیxadهای انجام شده در سال 2011 توسط   Cochrane اعلام گردید ، و نشان میxadدهد که دادهxad های کافی برای اثبات برتری نسبی عوامل غیر کالسمی جدید نسب به بایندرهای فسفر حاوی کلسیم از بابت بروزعوارض مانند مرگ و میر ناشی از موارد اعلام شده قلبی عروقی در بیماران کلیوی وجود ندارد . در این بررسی با 60 مورد مطالعه کنترل شده که با شرکت تعداد 7631 بیمار در رابطه با مقایسه فسفات بایندرها با دارونما ( Placebo )  انجام شد ، نتایج بالا بدست آمد . کاهش قابل توجهی در مرگ و میر در کلیه موارد ( ده مورد مطالعه با شرکت 3079 شرکت کننده ) در مقایسه با درمان با سولامر هیدرو کلراید در مقابل درمان با عوامل مبتنی بر کلسیم وجود نداشت . کاهش قابل توجهی در میزان فسفر ( 16 مطالعه با 3126 شرکت کننده ) و میزان هورمون پاراتیروئید (12 مطالعه با شرکت 2551 شرکت کننده ) وجود داشت . اما افزایش قابل توجهی در مورد ریسک کلسیxad امیا ( 12 مطالعه و نعداد 1144 شرکت کننده ) با نمکxadهای کلسیم در مقایسه با سولامر هیدروکلراید وجود داشت .  افزایش قابل توجهی در مورد ریسک بروز عوارض جانبی با سولامر هیدروکلراید در مقایسه با نمکxad های کلسیم وجود داشت ( 5 مورد مطالعه با 498 شرکت کننده ) . در مقایسه با عوامل مبتنی بر کلسیم ، لانتانیم به طور قابل توجهی کلسیم سرم را کاهش داد ( دو مطالعه با 122 شرکت کننده ) ، اما میزان میزان فسفر سرم را کاهش ندا اختلالات غدد درون ربز...ادامه مطلب

سدیم مدولینگ در راستای کنترل بخشxad های دیالیز استان ، همکاران اکثرا بر اجرای پروفایل xadهای دستگاه دیالیز ، بالاخص سدیم مدولینگ اشاره داشتند و مورد بحث قرار میxadگرفت . ولی متاسفانه علاقه به پرداختن به عمق مطلب را نداشتند ، فقط اشاره میxadکردند که برای جلوگیری از بروز افت فشار خون در بیمار در حین دیالیز ، سدیم مدولینگ مورد استفاده قرار میxadگیرد . بله ، استفاده از هر پروفایلی در هر دستگاه دیالیزی ، برای بیمار براحتی قابل تنظیم است و میتواند در حین درمان دیالیز مورد استفاده قرار گیرد . ولی مطلب اصلی و ضروری که به آن پرداخته نمیxadشود ، این است که چرا اصلا افت فشار خون در بیمار اتفاق میxadافتد و با توجه به پرونده بالینی بیمار و پارامترهای تنظیمی درمان دیالیز روی دستگاه ، علت بروز افت فشار خون چه بوده است ، آیا به حالت شرطی شده و در پناه کلمه روتین پارامترهای دستگاه تنظیم شده است ؟ . آیا مقدار پارامترها بر اساس علمی و مطابق با پروتکلxad های درمانی میxadباشد ؟ . آیا مقدار پارامترها با توجه به نیاز بالینی هر بیمار و بطور اختصاصی تنظیم شده است ؟ . آیا پروفایل انتخاب شده از دستگاه دقیقا منطبق بر نیاز بیمار تنظیم شده است ؟ . آیا در حین اجرای پروفایل هدف تعیین شده برای بیمار قابل دستیابی است ؟ . آیا بعد از اجرای پروفایل آسیب تاخیری برای بیمار بروز نخواهد کرد ؟ . آیا در حین اجرای پروفایل و بعد از خاتمه آن ، اتفاقاتی که در بدن بیمار بروز نموده و سبب پیشامد تغییراتی در حالات فیزیولوژیکی  بدن بیمار خواهد شد احاطه دارید و از نظر علمی تشخیص بر آن گذاشته xadاید ؟ . حال در پی درخواست همکاران و ضرورت نیاز به شناخت پروفایلxad ها ، سدیم مدولینگ مورد بحث قرر میxadگیرد . اما تاکید میxadشود باید همیشه پروفایلی مورد اس اختلالات غدد درون ربز...ادامه مطلب