مدیریت حجم و کنترل فشار خون در بیماران دیالیزی - 3

مدیریت حجم و کنترل فشارخون در بیماران دبالیزی

قسمت سوم

هایپوتانسیون مزمن و تجویز همودیالیز = بیماران مبتلا به افت فشارخون مزمن یک گروه مخصوص چالش xadبرانگیز هستند . برای بسیاری از این افراد همان رئوس نگهداری ، شامل افزایش زمان جلسه درمان دیالیز است بیماران با افت فشارخون مزمن ممکن است دیالیز صفاقی را بهتر از همودیالیز تحمل کنند ، هنوز مطالعات بیشتری مورد نیاز است اینکه چگونه نتیجه بعد از ایجاد تغییر در روش دیالیز ، نتیجه بهتر خواهد شد .

افت فشار خون و تجویز دیالیز صفاقی = شرایط در ارتباط با افت فشارخون در دیالیز صفاقی شامل الترافیلتراسیون شدید و نارسائی برای قضاوت در تجویز دیالیز صفاقی همراه با کاهش رژیم غذائی یا هایپوولمی می باشد . عدم تنظیم داروهای ضد فشارخون ، محدودیت بیش از حد ، محدودیت در دریافت نمک و برون ده پائین قلبی ، راهکارهائی برای جلوگیری از افت فشارخون شامل کاهش الترافیلتراسین با تنظیم نوع محلولxadها میxadباشند ( مثال : استفاده از محلولهای گلوگز هایپر تونیک با غلظت کمتر یا تغییر محلول Icodextrin به محلول معمولی 1.5 درصد) – کاهش میزان توقف محلول ( dwell time ) و حذف کردن توقف محلول ( در دیالیز صفاقی اتوماتیک " APD " ) یا کاهش زمان توقف محلول در طول شب ( در دیالیز سرپائی مداوم ) در آنهائی که میزان ادرار باقی مانده عملکرد کلیوی قابل توجهی ندارند ، یا خودداری از مصرف داروی ضد فشارخون و آزاد سازی مصرف نمک میxadباشد .

افزایش فشارخون و تجویز همودیالیز = مدیریت دیالیز در بیماران مبتلاء به فشارخون با نشانه xadهائی از افزایش حجم که تحت درمان همودیالیز میxadباشند ، اهداف شامل : کاهش ملایم وزن تجویز شده مورد هدف همراه با افزایش زمان جلسه درمان دیالیز و یا افزایش تعداد جلسات درمان ( در صورت امکان تغییر همودیالیز خانگی به همودیالیز شبانه در مرکز ) ، کاهش وزن دریافتی بین دو دیالیز ، و بهبود پایداری سیستم قلبی عروقی حین درمان دیالیز میxadباشد ( شکل – 2 ) .

افزایش فشارخون و تجویز دیالیز صفاقی = در بین بیماران همودیالیز حجم یکی از عوامل مهم در بروز افزایش فشارخون در بیماران همودیالیز میxadباشد . رئوس موجود در ماورای پیشگیری و یا درمان افزایش فشارخون در بیماران دیالیز صفاقی ، افزایش میزان الترافیلتراسیون و برونxadده ادراری برای رسیدن به حجم نرمال با تجویزی که کمترین بار گلوگز برای دریافت بیمار و بدون به خطر انداختن باقیمانه عملکرد کلیوی میxadباشد . راهکارهائی برای افزایش الترافیلتراسیون برای چرخش محلول به مدت طولانی ( dwell time ) شامل کاهش زمان ماندگاری با محلول گلوگز ( انتقال بالا ) ، استفاده از محلول گلولگز با غلظت بالا ( این روش کمتر توصیه میxadشود ) ، با استفاده از icodextrin برای اقامت طولانی روزانه برای APD و یا اقامت طولانی مدت مایع در طول تمام شب برای دیالیز صفاقی مداوم سرپائی ، محدود کردن نمک رژیم غذائی و در بیمارانی که دارای باقیمانده عملکرد کلیوی ( RKF ) میxadباشند ، استفاده از دیورتیک برای افزایش حجم ادرار ( شکل – 3 ) . رویکردهای تجربی شامل استفاده از یک محلول دیالیز با سدیم پائین ، استفاده از دو محلول دو وجهی ، محتوی گلوگز و icodextrin ، تعویض دوبار icodextrin در روز و همراه نمودن هیبرید درمانی متناوب در همه آنهائی که به ارزیابی بیشتری نیاز دارند . ارزیابی عملکرد غشاء ممکن است برای رسیدن به اندازه xadگیریxadهای بیشتر بالینی از حجم در نظر گرفته شود. تست تعادل پریتوان در مدلxad سازی برای پیشxadبینی برداشت املاح همراه با پیشxadبینی توسط نرم xadافزار مود استفاده قرار میxadگیرد . با این حال این آزمایش نباید به تنهائی به عنوان دستورالعمل در تجویز دیالیز صفاقی مورد استفاده قرار گیرد . ارتباط بین مختصات املاح انتقالی و ظرفیت الترافیلتراسیون ضعیف است ، آزمایش ممکن است در مشخص نمودن نارسائی مامبران در مقابل سایر علل از اختلالات در الترافیلتراسین و حجم اضافی مفید باشد (مثل وجود علل مکانیکی و یا مصرف بیش از حد مایع) . هیچ گزارش قوی پیشنهاد نشده که دیالیز صفاقی سرپائی مداوم یا دیالیز صفاقی اتوماتیک در کنترل نسبی بالای حجم منجر به نتیجه میxadشود . بنابراین ملاحظات انتخاب روش دیالیز صفاقی باید فراتر از کنترل فشارخون و حجم تمرکز بر علل گسترده xadتر مانند ترجیحات بیمار و منابع محلی داشته باشد . دیالیز صفاقی اتوماتیک پتانسیل بالاتری در رابطه با الترافیلتراسیون نسبت به دیالیز سرپائی مداوم دارد و عمدتا دادهxadهای مشاهدهxadای پیشنهاد میxadدهند که دیالیز صفاقی اتوماتیک ممکن است مزیت بالاتری برای انتقال دهندهxadهای سریع دارند . تغییر دادن نوع محلول دیالیز صفاقی ، تعداد تعویض ، مدت زمان چرخش و ماندگاری محلول ، مهمترین راهکار تجویز دیالیز صفاقی بر بهتر نمودن فشارخون و کنترل حجم میxadباشد . در مقایسه با محلولxadهای استاندارد گلوگز سازگاری بیشتر زیستی و PH خنثی ، ویا محلولxadهائی با گلوگز کاهش یافته ممکن است زمان رسیدن به آنوریا را وقتی که بیشتر از 12 ماه مورد استفاده قرار میگیرند ، طولانی نماید و این کار ممکن است به طور غیر مستقیم مزیتی برای کنترل حجم باشد . محلولxadهای دیالیز صفاقی با سازگاری زیستی بالا همراه با پایداری عملکرد غشای پریتوان و حفظ پایدارترظرفیت پالترافیلتراسیون در زمان طولانیxad تر بوده و در مقایسه با محلولxadهای معمولی مبتنی بر گلوگز که توام با کاهش ظرفیت الترافیلتراسیون در مدت طولانی میxadباشند .

Icodextrin = شواهد با قاطعیت متوسط نشان میxadدهند که Icodextrin در مقایسه با محلولxadهای استاندارد الترافیلتراسیون پریتوان را افزایش میxadدهند . سه پژوهش کنترل بالینی اثرات Icodextrin را در انتقال دهنده xadها در میزان بالا و متوسط بالا مورد آزمایش قرار داد . به طور کلی انتقال دهنده xadهای بالاتر مزیت بیشتری از Icodextrin به دست میxadآورند

شکل – 2 = عوامل و پیامدهای ناهنجاری فشارخون و حجم در دیالیز

محلولxadهای دیالیز پریتونال 4.25 درصد = گزارشات در مورد حیوانات و کارهای بالینی پیشهاد میxadکنند که محلولxad های هایپرتونیک برای سلامتی پرده صفاق زیان xadآور بوده و ممکن است سبب بروز اثرات نامطلوب متابولیکی باشند . استفاده مکرر از محلول 4.25 درصد باید از نظر رژیم غذائی و میزان مایعات دریافتی از نظر تجویز دیالیز صفاقی – مشکلات مکانیکی و نارسائی غشای صفاقی مورد ارزیابی قرار گیرد .

حفظ باقیمانده عملکرد کلیوی = در مطالعات مشاهدهxadای دیالیز صفاقی و دیالیز خونی نگهداری بهتر باقیمانده عملکرد کلیوی همراه با بهتر کردن میزان بقاء و عواقب بیماران است . حفظ باقیمانده عملکرد کلیوی اجازه میxadدهد که دیورتیک xadها در داخل رژیم غذائی بیمار برای کمک به حفظ و کاهش وزن دریافتی بین دو دیالیز گنجانده شود ، علاوه بر این باقیمانده عملکرد کلیوی اجازه به برنامه ریزی برای اجراء دیالیز صفاقی داده که باعث کاهش بار درمانی میxadشود .

به همین ترتیب وجود باقیمانده عملکرد کلیوی قابل توجه یک ملاحظه مهم در انجام همودیالیز است . اگرچه مزایای ادعا شده توسط مطالعات کنترلی تصادفی بالینی قوی بطور کافی انجام نشده است ، در نهایت اندازهxadگیری وضعیت باقیمانده کلیوی تخت بررسی است . در اکثر موارد اندازهxadگیری حجم ادرار یا بالقوه حجم ادرار گزارش شده توسط بیمار ممکن است کافی باشد . گزارشات بالینی از مطالعلت کنترلی تصادفی در مورد حفظ باقیمانده عملکرد کلیوی فراتر از محدود شدن به از قضاوت صحیح و از مراحل افت فشارخون و اجتناب از نفروتوگسین است . علاوه بر این راهکارها حفاظت قلبی ازبابت کنترل ویژه حجم و تکرار بیش از حد جلسات همودیالیز ممکن است سبب جلوگیری از بین رفتن باقیمانده عملکرد کلیوی شود .

جدول شماره -4 = جلوگیری از بروز هایپوتانسیون حین دیالیز به صورت مداخلات غیرداروئی

مفهوم	مداخلات اختصاصی	چالش ها
کاستن از میزان الترافیلتراسیون: افزایش زمان درمان دیالیز کاستن از میزان افزایش وزن افزایش تحمل بیمار در میزان مورد نظر الترافیلتراسیون - تقویت دیواره عروق - افزایش گنجایش عرووقی	- طولانی نمودن زمان جلسه دیالیز - افزایش تعداد جلسات دیالیز - استفاده از روش دیالیز خانگی کاستن از میزان سدیم دریافتی - انجام مشاورهxadهای تغذیهxadای شامل اعضای خانواده و تهیه کنندگان غذا - خودداری از افزایش میزان سدیم محلول دیالیز حین درمان دیالیز افزایش در کاهش حجم غیر دیالیزی دیورتیکxadها - افزایش دفع از طریق دستگاه گوارش – تعریق – دفع از را تنفسی - کاهش درجه حرارت محلول دیالیز - افزایش سدیم محلول دیالیز - افزایش میزان کلسیم محلول دیالیز - اجرای پروفایل سدیم - ابتداء انجام دیالیز خشک و سپس به دنبال آن انجام همودیالیز	- تدارک تسهیلات – الویت بیمار – عدم امکان اجراء در مناطق فقیر نشین - تدارک تسهیلات – الویت بیمار – عدم امکان اجراء در مناطق فقیر نشین - ذر تمام مناطق در دسترس نمیxadباشد - الویتxadهای بیمار و پایبندی او به دستورات – در تنظیم رژیمxadهای پر نمک دشوار است . - محدودیت در انتخاب نوع غذا – نبود متخصص تغذیه و پرستار آموزش دیده و لزوم مهارتxadهای پزشگی - تجویز نادرست سدیم در محلول دیالیز و افزایش کرامپ عضلانی و افت فشارخون -این راهکار فقط مورد استفاده در بیمارانی است که باقیمانده عملکرد کلیوی دارند - الویت بیمار و قابل تحمل برای او – محدودیت اجراء -تحمل بیمار – اگرچه گزارشات پیشنهاد میxadکنند که خوب تحمل میxadشود ممکن است در یک درمان سبب بهبودی افت فشارخون شود ، اما اغلب منجر به افزایش وزن بین دو دیالیز و افزایش حجم میxadگردد و در طولانی مدت منجر به افزایش بیش از حد میxadشود -برقراری تعادل مثبت احتمالی در میزان کاسیم و موجب افزایش کاسیفیکاسیون - قرار گرفتن در معرض الترافیلتراسیون بالاتر در زمان محدود و شواهد در مورد اجراء کم است - قرار گرفتن در معرض الترافیلتراسیون بالاتر در زمان محدود و کاهش احتمالی در کلیرنس مواد دفعی – شواهد در مورد اجراء کم است

ادامه جدول شماره – 4

مفهوم	مداخله اختصاصی	چالشxadها
افزایش بهبودی در سلامتی بیمار	-همودیافیلتراسیون -افزایش تونیسیته عروقی (استفاده از جورابxadهای فشارنده ) - دیالیز با وضعیت خوابیدن به پشت -جلوگیری از هدر رفتن انرژی پروتئین - نگهداشتن باقیمانده عملکرد کلیوی -انجام ورزش حین درمان دیالیز	-در دسترس بودن محدود – افزایش میزان هزینه راحتی بیمار -محدودیت در دسترس بودن تخت اضافی در بخش دیالیز -مداخله مزمن که نمیxadتوان به صورت حاد اعمال کرد - مداخله مزمن که نمیxadتواند به صورت حاد اعمال شود و ممکن است سبب افزایش هزینه در افزایش بیش از حد حجم شود – شواهد محدود است - مداخله مزمن که نمیxadتواند به صورت حاد جراء شود – محدودیت اجراء در مناطق فقیر نشین – محدودیت شواهد

جدول شماره – 5 = ترکیبات محلول دیالیز و وضعیت فشارخون و حجم

محلول دیالیز	اثرات	یادداشتxadها
سدیم کلسیم پتاسیم منیزیم گلوگز بیکربنات	-افزایش سدیم محلول دیالیز سبب افزایش IDWG و فشارخون میxadشود سدیم بالاتر محلول دیالیز سبب کاهش افت فشارخون و علائم میxadشود -میزان بالای کلسیم محلول دیالیز با پایداری بیشتر همودینامیک همراه میxadباشد - میزان بالای کلسیم محلول دیالیز ممکن است منجر به دریافت کلسیم خالص و افزایش بیشتر بار کلسیم منجر میxadشود بعید است که پتاسیم محلول دیالیز سبب تاثیر قابل توجهی در فشارخون داشته باشد -میزان بالاتر منیزیم ممکن است سبب کاهش افت فشارخون حین دیالیز شود و احتمال آریتمی دارد - بعید است که گلوگز محلول دیالیز تاثیر چشمگیر در میزان فشارخون داشته باشد - تاثیر کمی روی فشارخون با میزان مختلف بیکربنات دارد	-اجتناب از انجام همودیالیز با محلول سدیم بالا - تجویز محلول دیالیز با سدیم بالا و چرخش این محلول ممکن است مورد اختلاف نظر باشد - تحقیقات بیشتری در باره میزان غلظت نهائی سدیم محلول دیالیز مورد نیاز است - معمولا از کلسیم خیلی پائین کلسیم اجتناب میxadشود -نهایت تعادل بین خطر کاهش فشارخون و افزایش نارسائی قلبی و خطر مرگ ناگهانی با کلسیم پائینxadتر در محلول دیالیز باید با احتمال اینکه در مقابل افزایش کالسیفیکاسیون عروقی و از دست دادن مزمن کش سانی عروقی ( ارتجائی ) که منجر به ناهنجاری عروق و تغییر وضعیت قلبی میxadشود ، سنجیده شود . - قابلیت اجرائی ندارد N/A -گزارش کمی در این مورد وجود دارد و نیازمند ارزیابی بیشتری است -قابلیت اجرائی ندارد N/A -متون تاریخی نشان دهنده بهبود اثرات همودینامیکی بیکربنات و احتمالا منعکس کننده مضرات استات نسبت به مزایای محلول دیالیز بیکربنات دارد

N/A = not applicable - IDWG = intradialytic wight gain

مدیریت حجم خارج سلولی و فنxadآوریxadهای مرتبط با مدیریت حجم = هیچ روش دقیق و کستردهxadای برای اندازهxad گیری حجم خارج سلولی وجود ندارد . ارزیابی هر رویکردی برای اندازه xadگیری حجم به دلیل عدم دسترسی به استاندارد طلائی پیچیده است ، در بیشتر موارد ارزیابی حجم با نشانگرهای بالینی ، شامل : تاریخچه و سابقه بیماری و معاینات بالینی میxadباشد . معاینات بالینی پایه اصلی ارزیابی حجم است ، اما گزارشات پیشنهاد میxadکنند که فشارخون و برجسته بودن ورید ژوگولار و ادم ممکن است به خوبی با وضعیت حجم مرتبط نباشد . علیرغم وجود این محدودیتxadها معاینه فیزیکی باید شامل ارزیابی حضور ادم ، درجه پرشدن ورید ژوگولار و سمع ریه باشد . معاینه فیزیکی همراه با مرور وزن xadها ، فشارخون xadها و علائم بیمار ، حداقل یک بار در هر ماه بر اساس نهایت تکرار و بر اساس مختصات هر بیمار و شرایط فردی او انجام پذیرد . سایر وسایل برای ارزیابی حجم خارج سلولی در جدول شماره 7 لیست شده است . چالش اصلی شامل محدود بودن دسترسی و عدم شواهد بر اساس پروتکلxadها است . وسایل مطمئن مانند اسپکتروسکوپی bioimpedance و سونوگرافی ریه از موارد تشخیصی هستند . استفاده از bioimpedance برای هدایت تخمین وزن مورد هدف ممکن است سبب بهبود فشارخون و توده بطن چپ قلب شود . دادهxadهای مربوط به اثر بخشی مدیریت حجم با هدایت bioimpedance روی علائم و بستری شدن بیمار توام هستند . مدیریت حجم هدایت شده توسط سونوگرافی سبب بهبود کنترل فشارخون و پرداختن به درمان با هدایت سونوگرافی و پیامدهای قلبی عروقی در حال انجام است . ( lust study , NCT02310061 ) . بزرگترین موانع برای استفاده از این فنxadآوریxadها هزینه و در دسترس بودن آنها است . در صورت وجود محدودیت و عدم دسترسی ، انجام آزمایش بالینی به عنوان اصلیxadترین رکن از ارزیابی حجم لاینحل باقی میxadماند .

ملاحظات بیمار برای اختصاصی نمودن تجویز دیالیز: -سن - سایز بدن ( شاخص نوده بدنی BMI – توده عضلانی) - روش زندگی - محدودیتxadهای بیماری – عملکرد قلبی – داروهای مورد استفاده - پایه باقیمانده عملکرد کلیوی - الویتxadها و ترجیحات بیمار - عوامل فیزیکی و ساختاری بدن بیمار - سلیقهxadها غذائی بیمار که ایحاد تغییر را محدود میxadکند - عادات غذائی

شکل شماره – 3 = چهارچوب مفهومی برای اختصاصی نمودن تجویزهای دیالیز

عوامل مربوط به دیالیز –عواقب و ملاحظات : HD -افت فشارخون حین دیالیز – افزایش فشارخون حین دیالیز IDGW- -PD - غشاء پریتوان و ساختار آن - چگونکی عملکرد تبادل هر دو HD و PD -افزایش فشارخون -افت فشارخون - کاهش باقیمانده عملکرد کلیوی - کاهش حجم مایع خارج سلولی - افزایش حجم مایع خارج سلولی

دستیابی به اهداف مراقبت از بیماران کلیوی در مرحله نهائی -مراقبت و حفظ کیفیت زندگی و سایر نتایج الویت بندی شده بیمار - حفظ عملکرد بیمار و یا حفظ عدم وابستگی بیمار به دیگران - ایجاد بهبود در کیفیت زندگی بیمار - کاهش عوارض فلبی عروقی - کاهش و یا پیشگیری از علائم

تجویز دیالیز و انجام تغییرات غیر داروئی: HD = طول زمان – تعداد تکرار- موقعیت - همودیافیلتراسیون و دیالیز خشک - وضعیت(مثال: خوابیده به پشت) - زمان بندی (مثال: شبانه ) - ترکیب محلول دیالیز = (Na+- K+ Ca2+- Mg2+ و گلوکز) - دمای محلول دیالیز - میزان الترافیلتراسیون - سرعت جریان خون و محلول دیالیز - نوع صافی و مختصات آن - مصرف مواد غذائی حین دیالیز PD = CAPD در مقابل APD تعداد تعویض و میزان محلول غلظت گلوکز و محلول با گلوکز پائین - استفاده از پلیمرهائی با پایه گلوکزو سایر محلولxadهای غیر گلوکزی -عملکرد غشای صفاقی - میزان الترافیلتراسیون هر دو = تغییر روش دیالیز(PD درمقابل HD و آنهم در مقابل هیبرید ) -روش کنترل باقیمانده عملکرد کلیوی و تعداد آن رژیم غذائی و فعالیت ورزشی

اختلالات غدد درون ربز...