سدیم مدولینگ - 1

سدیم مدولینگ

در راستای کنترل بخشxad های دیالیز استان ، همکاران اکثرا بر اجرای پروفایل xadهای دستگاه دیالیز ، بالاخص سدیم مدولینگ اشاره داشتند و مورد بحث قرار میxadگرفت . ولی متاسفانه علاقه به پرداختن به عمق مطلب را نداشتند ، فقط اشاره میxadکردند که برای جلوگیری از بروز افت فشار خون در بیمار در حین دیالیز ، سدیم مدولینگ مورد استفاده قرار میxadگیرد . بله ، استفاده از هر پروفایلی در هر دستگاه دیالیزی ، برای بیمار براحتی قابل تنظیم است و میتواند در حین درمان دیالیز مورد استفاده قرار گیرد . ولی مطلب اصلی و ضروری که به آن پرداخته نمیxadشود ، این است که چرا اصلا افت فشار خون در بیمار اتفاق میxadافتد و با توجه به پرونده بالینی بیمار و پارامترهای تنظیمی درمان دیالیز روی دستگاه ، علت بروز افت فشار خون چه بوده است ، آیا به حالت شرطی شده و در پناه کلمه روتین پارامترهای دستگاه تنظیم شده است ؟ . آیا مقدار پارامترها بر اساس علمی و مطابق با پروتکلxad های درمانی میxadباشد ؟ . آیا مقدار پارامترها با توجه به نیاز بالینی هر بیمار و بطور اختصاصی تنظیم شده است ؟ . آیا پروفایل انتخاب شده از دستگاه دقیقا منطبق بر نیاز بیمار تنظیم شده است ؟ . آیا در حین اجرای پروفایل هدف تعیین شده برای بیمار قابل دستیابی است ؟ . آیا بعد از اجرای پروفایل آسیب تاخیری برای بیمار بروز نخواهد کرد ؟ . آیا در حین اجرای پروفایل و بعد از خاتمه آن ، اتفاقاتی که در بدن بیمار بروز نموده و سبب پیشامد تغییراتی در حالات فیزیولوژیکی  بدن بیمار خواهد شد احاطه دارید و از نظر علمی تشخیص بر آن گذاشته xadاید ؟ .

حال در پی درخواست همکاران و ضرورت نیاز به شناخت پروفایلxad ها ، سدیم مدولینگ مورد بحث قرر میxadگیرد . اما تاکید میxadشود باید همیشه پروفایلی مورد استفاده قرار گیرد ، که کمxad ضررترین و ایمنxadترین و کوتاهxadترین راه در راستای درمان دیالیز بیمار باشد ، و عارضه دراز مدتی را دامنگیر بیمار نکند و اجرای پروفایل نقشی در کاهش کفایت دیالیز بیمار نداشته باشد و برای جبران کفایت دیالیز زمان درمان دیالیز افزایش داده شود . مقاله ذیل از ترجمه مقاله  Sodium modeling  و با آدرس         Kidney inteational ,vol,58,supply.76(2000),pp.s-79-s-88  از  Helmut Ma and Siegfried Stiller     از دانشگاه  Medical Faculty and Technical University of Aachen Germany  میxadباشد .

سدیم مدولینگ = عوارض جانبی خیلی شدید که توسط درمان همودیالیز بوسیله ایجاد تغییر در غلظت سدیم و بدنبال آن ، انتقال آب بین فضای داخل سلولی و فضای خارج سلولی و محتویات موجود مایع آنها بروز میxadکند ، به دلیل عدم انتشار مناسب و مطمئن غلظت سدیم و بروز خطا تا 10 گرم در جابجائی سدیم کلراید ، که در هر جلسه دیالیز بروز میxadکند . این عوارض جانبی بر اثر بروز خطا در تعادل سدیم رخ میxadدهد . سدیم مدولینگ یک روش ساده ریاضی برای توصیف میزان جابجائی در بدن بر اثر بروز تغییرات در غلظت سدیم مایع خارج سلولی است . و این تغییرات بر اساس شرایط خاص فیزیولوژیکی سدیم و طبق نفوذپذیری مامبرانxadها میxadباشد . همچنین این کار عملکرد مکانیسمxad های متفاوت از سدیم و اسمولاریته تغییرات اوره را توضیح میxadدهد . سدیم مدولینگ یک وسیله مفید برای به تصویر کشیدن آثار بروز تغییرات در غلظت سدیم و میزان الترافیلتراسیون در بالانس سدیم در طول جلسه درمان دیالیز است . اجرای پروفایل سدیم بکارگیری روشی برای اجتناب از بروز عوارض جانبی حین درمان همودیالیز بوسیله ایجاد تغییر در غلظت سدیم در محلول دیالیز حین اجرای درمان دیالیز است . بر اساس گزارشات درمانی انجام شده در اجرای پروفایل سدیم رضایت xadبخش نیستند و فقط شامل زمان کوتاهی در اکثرموارد  میxadشود . اکثر مطالعات بروز بالانس مثبت سدیم همراه با کاهش هایپوتانسیون حین درمان دیالیز و کاهش کمتر میزان حجم خون بوده ، اما سبب بروز تشنگی و افزایش وزن     میxadگردد . تا به امروز هیچ گونه مطالعات تائید شده مبنی بر کنترل مناسب سدیم انتشار نیافته است ، که بطور واضح مزایای طولانی این روش درمانی را در مقایسه با استفاده از روش یکنواخت غلظت سدیم محلول دیالیز را مورد تائید قرار دهد . بالانس سدیم و آب در بیماران آنوریک که تحت درمان متناوب همودیالیز قرار میxadگیرند ، در مقایسه با رئوس موارد عملکرد طبیعی کلیه ، که در آنها دفع املاح و آب در طول روز بطور مداوم و مناسب در سطح وسیع انجام میxadگردد ، متفاوت است . تمام سدیم و آبی که بیمار در حداقل دوز دریافت نموده باید در زمان کوتاه و فقط در طول ساعات کمتر در حین درمان دیالیز دفع شود . در نتیجه بروز تغییرات در سدیم و آب هرگز به روش طبیعی و سالم نمیxadباشد و همراه با اتفاقاتی از قبیل عوارض جانبی معمول مانند کرامپ عضلانی – افت فشارخون – بروز تشنگی – سندوم عدم تعادل خواهد بود . این عوارض در رابطه با همودیالیز در دیالیز پریتونال معمول نیست . چون جابجائی سدیم و آب تقریبا بطور مداوم و یکنواخت انجام میxadگیرد .

سدیم مدولینگ کوششی است که با استفاده از مدل ریاضی بر پایه گزارش فیزیولوژیکی و مقداری سادهxad سازی برای توصیف تبادل آب و سدیم بین محلول دیالیز و خون ، همانند جابجائی بین فضاهای مختلف بدن میxadباشد . هدف از سدیم مدولینگ بهبود در درمان دیالیز بوسیله جلوگبری از بروز عوارض ناخواسته میxadباشد . مفاهیم و مزایای احتمالی سدیم مدولینگ مورد بحث قرار خواهد گرفت .

عوارض جانبی ناشی از اسموتیک حین درمان دیالیز

کرامپ عضلانی = تقریبا در 20 درصد از جلسات درمان دیالیز ،  بیماران از کرامپ عضلانی رنج میxadبرند . آنها دردناک و در عملکرد عضلات ماهیچه xadهای اسکلتی مخصوصا در اندام تحتانی دچار تاخیر میxadشوند ، که ممکن است در انتهای جلسه درمان دیالیز بطور پیشxadرونده اتفاق بیافتد . اکثرا گفته میxadشود که در بیمارانی بروز میxadکند که میزان الترافیلتراسیون آنها خیلی بالا بوده و به احتمال زیاد به میزان پائینxad تر از وزن خشک دیالیز میxadشوند . مکانیسم کرامپ عضلانی ناشی از دیالیز کاملا مشخص نیست اما آنچه مشخص است ، این است که کرامپ عضلانی سریعا بعد از تزریق محلول هایپرتونیک از بین میxadرود و معمولا سدیم کلراید 10 و یا 20 درصد و یا گلوگز 40 درصد مورد استفاده قرار میxadگیرد ، و سدیم کلراید خیلی بیش از گلوگز موثر است . کرامپ عضلانی همچنین با انفوزیون 100 الی 300 سیxadسی نرمال سالین تسکین پیدا میxadکند .

هایپوتانسیون علامتxad دار = حین دیالیز با الترافیلتراسیون 1000 الی 3000سی سی فشار خون اکثر بیماران به میزان نرمال کاهش پیدا میxadکند . با این اوصاف هایپوتانسیون علامتxadدار در حدود 15 الی 50 درصد تمام جلسات دیالیز گزارش شدهxadاست . اگر هیچ دلیلی مثل اختلال در عملکرد عضله قلب و یا عدم کارآیی سیستم عصبی خودکار وجود نداشته باشد ، این هایپوتانسیون موقعی اتفاق میxadافتد که میزان حجم الترافیلتراسیون بیش از میزان حجم پرکنندگی حجم داخل عروقی میxadباشد ، بنابراین هایپوتانسیون علامتxadدار مواقعی میxadتواند بروز کند که گفته میxadشود بیمار هنوز به میزان وزن خشک نرسیده است . وزن خشک بیمار بطور کامل مشخص نمیxadشود و آن توسط پزشک بر اساس علائم کلینیکی تعیین میxadشود و ممکن است مقدار آن با وزن خشک فیزیولوژیکی فرق داشته باشد . حدس زده میxadشود که انتقال مایع از فضای خارج سلولی به داخل فضای درون سلولی در بروز هایپوتانسیون علامت دار نقش داشته باشد ، هایپوتانسیون علامتxadدار یک مشکل کلینیکی است که دائما سبب بروز ناراحتی در بیماران مخصوصا در بیماران کهنسال میxadشود .

تشنگی = تشنگی و عطش بیش از حد در بین بیماران بیماران همودیالیز وجود داشته و بیماران از آن رنج میxadبرند و به عنوان عاملی برای از بین بردن تحمل بیمار بوده و سبب عدم رعایت محدودیتxadهای رژیمی غذائی تجویز شده توسط پزشکان می شود . تشنگی تحت شرایط تجربی زمانی که 5 درصد وزن بدن بوسیله از دست دادن آب بدن اتفاق میxadافتد . تحریک کامل بروز تشنگی به موجب افزایش غلظت سدیم فضای بیرون سلولی و کاهش حجم مایع خارج سلولی انجام میxadگیرد . کاهش همزمان حجم خارج سلولی (Ecv) و درون سلولی (Icv )  بزرگترین عامل برای بروز تشنگی است . تشنگی اغلب در بیماران همودیالیزی مستقیما بعد از پایان درمان همودیالیز اتفاق میxadافتد . در چنین مواردی بیماران دیالیزی خیلی بیشتر از حد معمول قبل از شروع درمان دیالیز آب میxadخورند . این بیماران اغلب تجربه افزایش وزن در بین دو دیالیز تا 8 لیتر را نیز تجربه میxadکنند . شکی نیست که تشنگی با خوردن نمک بروز میکند و مواقعی به سبب افزایش سریع غلطت سدیم توسط دیالیز ایجاد میxadشود . تعدادی از بیماران برای کاهش غلظت افزایش یافته سدیم بیش از نیاز خود آب میxadخورند . دور باطل از آنجا شروع میxadشود که بیماران با خوردن بیش از حد آب سبب کاهش غلظت سدیم خارج سلولی میxadشوند که با انجام الترافیلتراسیون بیش از حد حجم ، میزان غلظت سدیم بعد از دیالیز افزایش یافته بود . بدتر شدن موضوع این است که با دریافت وریدی سدیم کلراید هایپرتونیک که اغلب در این مواقع به علت بروز کرامپ عضلانی به بیمار تزریق میxadشود .

سندرم عدم تعادل = سندرم عدم تعادل اسموتیک از نظر کلینیکی با افزایش سردرد – حالت تهوع – فشارخون بالا – استفراغ و کرامپ مغزی در حین و یا زمان کمی بعد از دیالیز بروز میxadکند . بعد از قطع درمان دیالیز علائم ممکن است تا 12 ساعت ادامه داشته باشد . ثبت مستمر تله xadمتری الکتروآنسفالوگرام نشان میxadدهد سندرم عدم تعادل اسموتیک زمانی اتفاق میxadافتد که غلظت سدیم پلاسما بیش از 7میلی مول در لیتر کاهش پیدا میxadکند . این سندرم به سبب انتقال مایع به درون فضای سلولی و از آن جمله مغز میxadشود . هیچ شواهدی وجود ندارد سندرم عدم تعادل اسموتیک به سبب برداشت اوره باشد . این عوارض جانبی ناخواسته از درمان دیالیز ممکن است به علت برداشت آب هنگام دیالیز و بوسیله بروز تغییرات در اسمولاریتی و در نتیجه انتقال آب بین خون و محلول دیالیز و به همان نسبت مایع بین فضای داخل سلولی و فضای خارج سلولی که توسط درمان دیالیز انجام میxadگیرد . مدلxadهای ریاضی از تغییرات اسموتیک و به دنبال آن انتقال آب میxadتواند به  اجتناب از این عوارض جانبی ناخواسته کمک کند .

سدیم مدولینگ

مفروضات فیزیولوژیکی پایه = حدود 60 در صد از وزن بدن افراد از آب تشکیل شده است ، که در دو قسمت اصلی بدن پخش شده است تقریبا 65 درصد از کل وزن آب بدن (TBW) در فضای داخلی وجود دارد (ICV) و 35 درصد بقیه در فضای بیرون سلولی  (ECV) وجود دارد . فضای خارج سلولی شامل فضای بین سلولی ( 30 درصد از کل وزن بدن ) و آب پلاسما ( 7.5 درصد از TBW ) و آب نقل و انتقالات سلولی (2.5 درصد از TBW ) میxadباشد .

فقط تفاوت کوچکی بین غلظتxad یونxadهای پلاسما و مایع بین سلولی به سبب غلظت پروتئینxadهای مختلف در داخل دو فضا وجود دارد . غلظت یونی در داخل حجم فضای سلولی و داخل فضای خارج سلولی کاملا از هم متفاوتند . در داخل مایع فضای داخل سلولی کاتیون غالب پتاسیم با غلظت  150mmol/Lدر حالی که غلظت سدیم فقط در حدود 5 تا 10 میلی مول در لیتر (mmol/L) میxadباشد . آنیونxadهای اصلی فسفات xadهای معدنی و پروتئینxadها هستند . در داخل فضای خارج سلولی کاتیونxad های اصلی  Na+ با غلظت  mmol/L 150  است و غلظت پتاسیم 5mmol/L  میxadباشد و آنیونxadهای اصلی کلراید و بیکربنات هستند . و کاتیونxadهای دو ظرفیتی کلسیم و منیزیم در غلظتxadهای خیلی کم وجود دارند ( 1.5 و 2.5 میلی مول در لیتر) که به سادگی قابل چشم پوشی است . مجموع غلظتxadهای یونی در داخل فضای سلولی و خارج فضای سلولی باهم برابرند و مقدار غلظت اسموتیک در هر دو فضا در حدود 290mmol/L  میxadباشد . غلظت اوره در بیماران همودیالیزی در حدود 10 الی 40 میلی مول در لیتر ارزیابی میxadشود  و افزایش  کل غلظت اسمولاریتی در هر دو فضا قابل تصور است . اختلاف بزرگ غلظت سدیم و پتاسیم در فضای خارج سلولی و فضای داخل سلولی بوسیله انجام فعالیت انتقال فعال ( اکتیو ) و انواع نفوذ پذیری توسط مامبران  دیواره سلولی حفظ می شود . اکثر آنیونxadهای داخل سلولی از پروتئینxadهای چند ظرفیتی و فسفاتxadهای معدنی تشکیل شدهxadاند . و دیواره سلولی برای اینxadها غیرقابل نفوذ میxadباشند . نفوذپذیری دیواره سلول به انتقال آب در مقایسه ، تقریبا دو برابر بیشتر نسبت به نفوذپذیری یونی میxadباشد . بنابراین سلولxadها تعادل اسمزی خود را در هر انتقالی به وسیله انتقال آب سریعا جبران و تعادل اسمزی خود را تامین میxadکند . جابجائی الکترولیتxadها بدون انتقال الکتریکی تامین میxadشود . تعادل مقدار کاتیونxadها و آنیونxadها در مایع هر فضائی برقرار است و هر انتقالی از کاتیونxadها در سرتاسر دیواره سلول با جانجائی همان میزان آنیون ادامه میxadیابد . انتقال فعال از Na+ و K+  به نسبت 1:1 میxadباشد و بنابراین از نظر الکتریکی حاصل خنثی است . بر خلاف شرایط فیزیولوژیکی در بیماران همودیالیزی شرایط قبل از دیالیز با انباشت اوره به مقدار 20 ال 40 گرم ( 330 الی 660 میلی مول ) و آب بدن تا 8 لیتر ،   سدیم کلراید 5  تا 30 گرم – پتاسیم 40 الی 100 میلی مول – فسفات غیر ارگانیک 20 الی 40 میلی مول – و یون هیدروژن (H+ ) نسبت به کمبود بیکربنات  ( HCO3 ) از 100 الی 150 میلی مول در بیمار وجود دارد . این شرایط بیمار بوسیله انجام منظم و دائمی درمان همودیالیز تصحیح میxadگردد . با به کاربردن دو اصل ، برابری اسمولاریتی و خنثی سازی الکتریکی دو جریان انتقال غلظت املاح در درون فضای داخل سلولی  ICV و فضای بیرون سلولی  ECV می تواند با استفاده از مدل ریاضی قابل شبیه سازی باشد . با انجام مشاورهxad های مهم میتوان از این مدل برای تعویض املاح و آب هنگام دیالیز نتیجه لازم را بدست آورد .

روش مدل دو استخر = بر اساس مطالب ذکر شده ، نتیجه جابجائی آب و املاح را میتوان بصورت ریاضی در روش دو استخر توصیف نمود . نتیجه کلینیکی را میتوان حتی در روش یک استخر نیز ترسیم نمود . مدل دو استخر ابتدا توضیح داده میxadشود ، برای اینکه آن را بهتر میتوان با وضعیت xadهای فیزیولوژی تطبیق داد . بحث قبلی که مفروضات اساسی از دو استخر از حجم داخل سلولی و خارج سلولی با غلظتxadهائی از املاح را نشان داد . در فرض ذیل در جابجائی اولیه از اوره – Na+ و K+  از ایجاد تعادل همانطور که جابجائی انجام میxadگیرد : 1 = غلظت اوره در حجم خارج سلولی 5 میلی مول در لیتر کمتر از غلظت در حجم داخل سلولی است . این شرایط به عنوان نمونه در دیالیزاستاندارد وجود ندارد .از آنجا که غلظت اوره معمولا کمتر از حدود 2 میلی مول در لیتر بوده و همانطور غلظت سدیم نمیxadتواند در زمان کوتاه در دسترس قرار گیرد . با این اوصاف احتمال تاثیر چنین تغییرات از اهمیت بالینی برخوردار است و میتوان در استفاده از مدل تخمین زده شود . در هر مورد تعادل بین فضاها در دو مرحله اتفاق میxadافتد ، برای اینکه ضریب انتقال تودهxadای به اشکال مختلف در مورد آب و سدیم در طول مامبران سلولی در بحث قبلی توضیح داده شدهxadاست  ، انتقال ضرایب مختلف انتقال تودهxadای که انجام میxadشود ، زمانxadهای ذیل برای رسیدن به تعادل نیاز دارد : 30 ثانیه برای تعادل اسمزی ، چون نفوذپذیری بالا برای عبور آب در دیواره سلولی وجود دارد – 20 دقیقه برای تعادل اوره و بیش از 10 ساعت برای ایجاد تعادل در میزان غلظت xadهای بین فضای داخل سلولی و فضای بیرون سلولی زمان نیاز دارد . نیروی عظیمی از این جابجائی وسیع میxadتواند از این اوضاع جدید حاصل از اسمزی و تعادل همراه به وجود آید . بعد از این اتفاق و کاهش غلظت اوره در داخل فضای خارج سلولی ، تعادل اسمزی در مرحله اول به مقدار 1.1 درصد کاهش پیدا میxadکند . در مرحله دوم تعادل غلظت اوره بعد از حدود 20 دقیقه و با جذب حجمی از آب به طور کامل از بین میرود . به عبارتی دیگر بعد از بروز کاهش در میزان سدیم در داخل خارج سلولی به مقدار 5 میلی مول در لیتر ، فشار حاصل از اسمزی سبب کاهش به میزان 2.25 درصد خواهد شد و بروز افزایش در غلظت سدیم به مقدار 3 میلی مول در لیتر خواهد بود . بالانس مجدد غلظت سدیم به بیش از 10 ساعت نیاز دارد ، اما تقریبا هیچ تاثیری در حجم مایع خارج سلولی ندارد . چنین تغییراتی در عمل دیالیز حدود یکساعت زمان نیاز دارد ، برای اینکه زمان به علت انجام کلیرنس توسط صافی محدود میxadشود . و این بدان معنی است که تعادل اسمزی همیشه در جریان دیالیز ادامه دارد و اینکه فقط تعادل املاح بعد از اتمام درمان دیالیز بدست خواهد آمد . و آن منجر به انتقال حجم بیشتر نخواهد شد ، با این حال اگر میزان سدیم فضای بیرون سلولی به میزان 5 میلی مول در لیتر کاهش پیدا کرد و تعادل اسمزی برقرار گردید ، حجم فضای خارج سلولی تا 6 درصد کاهش پیدا خواهد کرد . افزایش غلظت سدیم خارج سلولی سبب افزایش حجم خارج سلولی خواهد شد . این روش به جابجائی حجم به عنوان برداشت مقداری از املاح است : برای انتقال هر 100 میلی مول از سدیم و پتاسیم و اوره توسط دیفوزیون ، این روش میزان جابجائی حجم ایجاد شده توسط سدیم 430 میلی لیتر ( از فضای خارج سلولی بطرف فضای داخل سلولی ) ، توسط پتاسیم را 270 میلی لیتر در جهت مخالف ( از فضای داخل سلولی به طرف فضای خارج سلولی ) و توسط اوره را صفر تعیین میxadکند . این نتایج تسلط سدیم را با توجه به تولید تغییر حجم را نشان میxadدهد . اما همچنین تاثیر پتاسیم نیز ناچیز نیست . برداشت به همراه مایع توسط الترافیلتراسیون سبب جابجائی حجم نمیxadشود ، برای اینکه آن تاثیری روی جریان ( غلظت املاح ) بیرون سلولی ندارد .

 

ادامه مطلب در قسمت بعدی

اختلالات غدد درون ربز...