ضد انعقاد

ضد انعقاد,
لخته شدن خون در مسیر جریان خون در خارج از بدن (extracoporeal) = حین دیالیز خون در مسیر خارج از بدن از محل های ذیل عبور و در معرض تماس با آنها قرار دارد ، شامل : کانول های شریانی و وریدی - تیوب های خون - چمبر شریانی و وریدی (drip chamber) - تیوب پمپ خون - اتصالات بیرونی ست دیالیز و صافی میباشد و سطوح فوق میتوانند سبب ایجاد لخته در خون شوند ، به ویژه در جائی که خون در معرض هوا قرار میگیرد (drip chamber) و ایجاد لخته منجر به انسداد و اختلال عملکرد جریان خون بیرونی می شود .
مراحل تشکیل لخته = ابتدا با پوشاندن سطوح قسمتهای نامبرده فوق ، در مسیر جریان خون بیرونی که در تماس با آنها قرار میگیرد ، توسط پروتئین های پلاسما شروع و سپس با چسبیدن (adherence) پلاکت ها تجمع پلاکتی شروع (aggregation) و منجر به تولید ترومبوکسان A2 شده و در ادامه سبب فعال شدن انعقاد, مسیر داخلی و در نهایت با تشکیل ترومبین و رسوب فیبرین خاتمه مییابد .
عواملی که سبب تشکیل لخته در مسیر اکستراکورپورال می شود = جریان خون پائین - هماتوکریت بالا - میزان بالای الترافیلتراسیون - ری سیرکولاسیون در access - تزریق خون و فرآورده های خونی در حین دیالیز - تزریق لیپید در هنگام دیالیز - استفاده از drip chamber ( در معرض هوا قرار گرفتن) - تشکیل foam - توربولانس .
ارزیابی وضغیت انعقاد, در طی دیالیز = علائم لخته شدن خون در گردش خارج از بدن شامل : خون سیاه رنگ - مشاهده سایه یا رگه های سیاه رنگ درصافی - کف کردن(foaming) و سپس تشکیل لخته درdrip chamber و venous trap - بروز teetering ( خون در line وریدی بعد از صافی قادر به ادامه جریان در chamber venous نیست و به سگمان line پس میزند ) - وجود لخته در قسمت header شریانی صافی میباشد ، و بهترین روش ، مشاهده گردش خون و چک کردن مسیر از نظر وجود لخته و انجام شستشوی سیستم با محلول نرمال سالین میباشد و در هنگام شستشو ورودی خون به صورت موقتی مسدود میگردد و فشار شریانی و وریدی بر اساس محل تشکیل لخته در گردش خون اکستراکورپورال تغییر میکند و با مانیتور فشار شریانی بعد از پمپ خون و با استفاده از میزان اختلاف فشار شریانی و وریدی میتوان به محل لخته پی برد ، و در صورت بروز لخته در صافی اختلاف فشار افزایش یافته در صافی دیده میشود و در این حالت فشار post pump (قبل از صافی ) افزایش و فشار وریدی کاهش مییابد (پس از صافی) و اگر لخته در قسمت دیستال chamber venous رخ دهد فشار post pump و فشار وریدی هر دو افزایش مییابد و اگر لخته بزرگ باشد ، افزایش فشار وریدی شیب تند خواهد داشت .
نمای صافی بعد از دیالیز = تعداد کمی از فیبرهای صافی منعقد شده و این حات غیر معمول نمی باشد و سر صافی (header ) اغلب لخته کوچک خون وجود دارد و یا رسوبات سفید رنگ (به ویژه در بیماران مبتلا به هیپر لپیدمی) دیده می شود ، و در صورت تشکیل لخته های بزرگ ، کارکنان دیالیز را جهت تنظیم دوز هپارین راهنمائی میکند ، در لخته درجه یک ،میزان لخته کمتر از ده در صد است میباشد و در لخته درجه دو میزان لخته الیاف کمتر از 50 در صد میباشد و در لخته درجه 3 میزان الیاف لخته شده بیشتر از 50 در صد می باشد .مصرف عوامل ضد انعقاد,ی در طی دیالیز
اگر عوامل ضد انعقاد,ی استفاده نشود در یک جلسه دیالیز میزان لخته شدن صافی در حد 10 الی 15 در صد می باشد که سبب از دست دادن صافی و تیوب های خون شده و نمی توان از آنها استفاده مجدد نمود و تقریبا به مقدار 100 الی 150 سی سی خون بیمار از دست می رود ، و انواع داروهای آنتی کوآکولان مصرفی شامل : هپارین (اکثرا در امریکا) و هپارین با وزن مولکولی کم مانند enoxaparine (اکثرا در اروپا) - trisodium citrate و مهار کننده های مستقیم ترومبین (مصرف آنها اخیرا شروع شده است) .
اندازه گیری زمان انعقاد, در طی دیالیز = معمولا درمان با هپارین به طور تجربی و بدون مانیتور انعقاد, پذیری به کار میرود و در بیماری که خطر خونریزی دارد ، دیالیز بدون هپارین انجام می شود و در صورت بررسی انعقاد, پذیری ، نمونه خون از line شریانی و نزدیک به محل تزریق هپارین باید گرفته شود و بررسی clotting پایه از کاتتری که خود آغشته به هپارین است ارزش ندارد و انجام نمی شود .تست های انعقاد,ی بکار رفته جهت مانیتور هپارین در درمان دیالیز :
1- زمان نسبی ترومبوپلاستین فعال شده PATT = این تست جهت مانیتور هپارین unfractionated است و شایعترین تست مورد استفاده در بیمارستان میباشد و مقاومت به هپارین بطور کاذب در صورت افزایش فاکتور VIII مطرح میشود و سطوح پایه طولانی ممکن است در موارد لوپوس ، آنتی کوآکولان دیده می شود .
2-زمان نسبی ترومبوپلاستین خون کامل WBPTT = همانند بالا جهت مانیتور هپارین بکار میرود ولی در کنار تخت بیمار قابل انجام است ، 2 دهم سی سی actin fs reagent (thrombofax) به 4 دهم سی سی خون اضافه می شود تا فرآیند انعقاد, شتاب یابد و مخلوط فوق در 37 درجه سانتیگراد به مدت 30 ثانیه نکهداری می شود و هر 5ثانیه کج می شود تا زمان ایجاد لخته ارزیابی شود و طولانی شدن WBPTT ارتباط خطی با غلظت هپارین مصرفی خون در دیالیز دارد و این تست جهت مانیتور هپارین با وزن مولکولی پائین بکار نمی رود .
3- زمان انعقاد فعال شده(ACT) = مشابه WBPTT است اما از siliceous earth جهت تسریع انعقاد استفاده میگردد و ACT کمتر از WBPTT (بویژه در سطوح پائین هپارین ) قابل تعمیم است و دستگاه هائی که بطور خودکار لوله آزمایش را کج و تشکیل لخته را تشخیص میدهند تست ACT و WBPTT را آسان می کند و هر دو تست برای هپارین unfractionated بکار میروند .
4- زمان انعقاد LEE-White = با افزودن 4دهم سی سی خون به یک لوله شیشه ای و سپس کج کردن لوله هر 30 ثانیه تا زمانی که تشکیل لخته مشاهده شود ، و خون در درجه حرارت اطاق نکهداری می شود و نقص تست LEE-White شامل طولانی شدن زمان برای تشکیل لخته می باشد و استاندارد کردن آن ضعیف است و نهایتا قابل تعمیم نمی باشد و لازم به ذکر است که این تست نامطلوبترین تست برای بررسی انعقاد در طی دیالیز است .
تکنیک های ضد انعقاد
un fractionated heparin = مکانیسم عمل ، هپارین ترکیب آنتی ترومبین (AT) را تغییر میدهد و شایعترین تست مورد استفاده در بیمارستان میباشد و سبب غیر فعال شدن سریع فاکتورهای انعقادی بویژه فاکتور Xa می شود ، ولی متاسفانه هپارین تجمع و فعال شدن پلاکت ها را تحریک میکند ولی با اثر فوق از طریق تداخل در باند شدن و فعال شدن فاکتورهای انعقادی در غشاء پلاکت مقابله میکند وعوارض جانبی نامطلوب هپارین شامل: خارش - آلرژی - استئوپورز - هیپرلیپیدمی - ترومبوسیتوپنی - و خونریزی شدید است .
زمان انعقاد ACT و WBPTT = زمان انعقاد هدف ACT و WBPTT در طی دیالیز با افزایش 80 در صد نسبت به حد پایه در طی دیالیز است و در انتها ی دیالیز زمان انعقاد کاهش و به میزان پایه بعلاوه 40 در صد می رسد ، تا خطر خونریزی از محل access بعد از خروج سوزن به حداقل برسد و نیز زمان انعقاد هدف در تست LEE-White افزایش آن 80 در صد بیش از مقدار پایه می باشد که در انتهای دیالیز این افزایش به 40 در صد کاهش پیدا میکند .
جدول زمان انعقاد مورد هدف در طی دیالیز

تجویز روش هپارین = دو تکنیک پایه برای تجویزهپارین وجود درد که در متد اول با تجویز بولوس هپارین دیالیز شروع و با انفوزیون مداوم ادامه مییابد و در متد دوم بعد از تجویز بولوس هپارین ، انفوزیون دوزهای بولوس هپارین تکراری در صورت لزوم ادامه مییابد .
ارزیابی وضعیت انعقادی در طی دیالیز
متد اول ، انفوزیون مداوم - دوز بولوس اولیه ( مثلا 2000 واحد از طریق line تجویز و با سالین در line به سرعت پخش می شود (flash) و loading فوق اجازه میدهد که گردش اکستراکورپورال و صافی پیش از دیالیز آغشته به ضد انعقاد شود و حدود 3 الی 5 دقیقه پیش ازشروع دیالیز جهت پخش شدن هپارین در سیستم لازم است و سپس هپارین بصورت 1200 واحد در ساعت در line شریانی شروع به انفوزیون میگردد .
متد دوم ، روش دوزهای منفرد و یا بولوس های مکرر= در این روش دوز بولوس اولیه تجویز و سپس دوزهای بولوس بعدی در هر ساعت تجویز میگردد ، در بعضی از مراکز دوز بولوس را 75 الی 100 واحد در هر کیلو گرم تجویز میکنند و سپس دوزهای بعدی را 500 الی 700 واحد در ساعت انفوزیون میگردد .
اثر وزن بر تجویز میزان هپارین = افزایش وزن در بدن سبب میشود حجم توزیع هپارین در بدن بالا رود و اکثرا در مراکز دیالیز در وزن های 50 الی 90 کیلو گرم دوز هپارین را تغییر نمی دهند و در بعضی از مراکز دوز های loading و maintenance را بر اساس وزن بدن تنظیم میکنند .
زمان خاتمه انفوزیون هپارین = نیمه عمر هپارین در بیمار دیالیزی بطور متوسط 50 دقیقه است اما این میزان در بیماران مختلف از 20 دقیقه تا 2 ساعت متغییر است و بطو مثال اگر نیمه عمر هپارین در بیماری یک ساعت باشد و زمان هدف طولانی نمودن ACT و WBPTT به میزان پایه بعلاوه 80 درصد باشد زمان قطع هپاین باید یک ساعت قبل از خاتمه دیالیز باشد ، تا مقدار ACT و WBPTT به مقدار پایه بعلاوه 40 در صد برسد .
توجه = بیماری که کاتتر وریدی دارد تجویز هپارین تا پایان دیالیز ادامه یابد .
خونریزی بعد از اتمام دیالیز از محل سوراخ حاصل از تزریق سوزن فیستول = در صورت خونریزی از محل باید وضعیت access (فیستول و یا گرافت) و میزان دوز هپارین و تنگی خروجی خون از مسیر برگشت وریدی بیمار و تکنیک قرار دهی سوزن باید ارزیابی شود .
ارزیابی انعقاد خون در طی مصرف روتین هپارین = بروز اندک لخته در سیستم اکستراکورپورال قابل انتظار است و تغییر دوز هپارین تجویزی ضرورت ندارد و در صورت بروز لخته ارزیابی علت لخته احتمالی مفید است و غالبا زمینه قابل اصلاح میباشد ، مانند بررسی access و بررسی اشتباهات پرستار لازم است و در صورت لخته مکرر ارزیابی مجدد بیمار و تنظیم دوز هپارین لازم است .
فاکتورهای تکنیکی یا پرسنلی که موجب ایجد لخته میگردد
1- priming ناکافی = صافی بعلت باقی ماندن مواد خارجی در صافی (به دلیل آنکه priming به صورت ناکافی یا نامناسب انجام شده است ) و یا به علت میزان ناکافی هپارین جهت priming کردن صافی میباشد .
2- تجویز هپارین = شامل تنظیم نمودن پمپ هپارین به صورت نا صحیح و یا تزریق ناصحیح و ناکافی loading Dose - تاخیر در راه اندازی پمپ هپارین و یا فراموشی و تاخیر در برداشتن کلامپ اتصال هپارین - عدم تنظیم مناسب زمان ادامه هپارین و سپری شدن بیش از حد زمان بعد از loading Dose هپارین تا انجام هپارینیزاسیون سیتماتیک .
3- access عروقی= عدم خوندهی مناسب access و جریان ناکافی به علت قرار گرفتن نامناسب سوزن فیستوله یا کاتتر و یا ایجاد لخته در آن و یا تنظیم نامناسب پمپ خون و جریان ناکافی خون - ری سیرکولاسیون access به علت تعیین نامناسب محل سوزن و یا باقی گذاشتن تورنیکه در بازوی بیمار - توقف های مکرر جریان خون به دلیل خونرسانی ناکافی و یا شرایط آلارم دستگاه دیالیز .
عوارض خونریزی دهنده هپارین = خطر خونریزی ناشی از ضد انعقاد سیستمیک در بیماران پر خطر 25 الی 50 درصد است و بیماران پرخطر شامل : گاستریت - زخم پبتیک و آنژیو دیس پلازی - و یا بیمارانیکه اخیرا عمل جراحی داشته اند و یا مبتلا به پریکاردیت هستند .
خونریزی Denovo = شامل سیستم عصبی مرکزی - خلف صفاق و مدیاستن را درگیر میکند و تمایل به خونریزی در بیمار اورمیک به دلیل نقص عملکرد پلاکت و اختلال اندوتلیال میباشد .
تجویز هپارین به روش هپارین به مقدار کم Tight heparin = توصیه های کلی ، برای بیماری که خطر خونریزی دارد دوز کم هپارین توصیه میشود و دیالیز بدون هپارین به دلیل لخته های مکرر موفقیت آمیز نمی باشد و یا زمانیکه زمان ACT و WBPTT جهت مانیتور انعقاد مد نظر است و زمان انعقاد مورد هدف در حد پایه بعلاوه 40 در صد میباشد و اگر ACT و WBPTT بیشتر از 40 در صد پایه باشد ، بهتر است هپارین مصرف نشود و دیالیز بدون هپارین و یا با تکنیک سیترات رژیونال انجام شود .
روش تجویز Tight heparin = شامل : تجویز دوز بولوس و سپس هپارین به صورت پیوسته انفوزیون میگردد و به این وسیله از بالا و پائین رفتن زمان انعقاد که با روش بولوس های مکرر رخ میدهد پرهیز می شود و نحوه روش Tight heparin با روش انفوزیون پیوسته عبارتند از : ابتدا زمان انعقاد پایه ACT و WBPTT محاسبه میگردد و بعد دوز بولوس 750 واحد تزریق میگردد و بعد از 3 دقیقه ACT و WBPTT کنترل و سپس دوز بولوس مکمل در صورت نیاز تکرار میگردد تا به میزان ACT و WBPTT به مقدار پایه بعلاوه 40 در صد برسیم و در ادامه دیالیز شروع و هپارین به میزان 600 واحد در ساعت تجویز می شود و CT هر 30 دقیقه مانیتور می شود و میزان انفوزیون هپارین با کنترل ACT و WBPTT و نکهداشتن آنها در حد پایه بعلاوه 40 درصد تنظیم می شود و مقدار هپارین تا پایان دیالیز ادامه مییابد .
عوارض همراه با هپارین درمانی = این عوارض شامل : خونریزی وافزایش چربی های خون و ترومبوسیتوپنی و هیپرآلدسترونیسم و تشدید هایپر کالمی میباشد .
لیپیدها= هپارین سبب فعال شدن آنزیم لیپوپروتئین لیپاز می شود و از این طریق غلظت تری گلیسیرید سرم بالا میرود و سطح HDL سرم پائین می آید و این دو اختلال با مصرف هپارین با وزن مولکولی پائین (LMWH) بهبود مییابد .
ترومبو سیتوپنی همراه با هپارین (HIT) = دو نوع ترومبوسیتوپنی همراه با هپارین وجود دارد : تیپ 1 ، که کاهش پلاکت وابسته به مقدار هپارین تجویزی و مدت زمان مصرف هپارین بیمار دارد وبه کاهش دوز هپارین پاسخ میدهد و تیپ 2 بعلت تجمع پلاکت و وجود ترومبوز شریانی و یا وریدی می باشد و مرتبط با IgG و یا IgM آنتی بادی بر ضد کمپلکس هپارین و فاکتور 4 پلاکت است و بیشتر با هپارین گاوی و کمتر با هپارین خوکی ایجاد می شود و ضمنا ترومبوسیتوپنی ناشی از هپاین در بیماران دیالیزی شایعتر از بیماران غیر دیالیزی نیست ، و تشخیص تیپ 2 توسط ارزیابی تجمع غیر طبیعی پلاکت ها با روش حساستر ELISA که از باند شدن فاکتور 4 پلاکت با هپارین استفاده میکند ، مشخص میگردد ، و یادآور میشود که نباید LMWH را جهت درمان HIT بکار برد ، زیرا واکنش متقابل آنتی بادی کمپلکس هپارین با فاکتور 4 پلاکتی با LMWH هم وجود دارد.
واکنش متقابل (cross reactivity) = با هپارین صناعی danaparoid کمتراست و ممکن است با fondaparinux کمتر باشد.
در مواقعی که نمیتوان دیالیز بدون هپارین انجام داد ، میتوان از روش سیترات رژیونال به عنوان ضد انعقاد جایگزین استفاده نمود ویا از یک آلترناتیو دیگر مهار کننده ترومبین مانند argatroban استفاده نمود .
وارفارین با دقت بیشتری مصرف شود و در بیمار HIT نباید بکار رود چون سبب نگروز پوستی و گانگرن وریدی می شود.
خارش =هپارین زمانیکه به طریق زیر پوستی تزریق می شود سبب خارش موضعی میگردد و در بیمار دیالیزی خارش و واکنش آلرژِک میتواند ناشی از هپارین باشد و هپارین از نوع LMWH برای درمان خارش مربوط به لیکن پلان planus) (lichen بکار می رود ، زیرا فعالیت هپاریناز لنفوسیت های T را مهار میکند و شاهدی وجود ندارد که برداشت هپارین از گردش خون اکستراکورپورال سبب بهبودی خارش اورمیک شود ونیز هپارین ممکن است سبب بروز واکنشهای آنافیلاکسی شود .
هیپر کالمی = هپارین تولید آلدوسترون را مهار نموده و نتیجتا سبب بروز هیپر کالمی میشود و ضمنا آلدوسترون در بیمار دیالیزی الیگوریک از طریق گوارش سبب دفع پتاسیم می شود ، در یک مطالعه تبدیل هپارین به LMWH سبب بهبودی نسبی فعالیت رنین / آلدوسترون پلاسما شده و منجر به بهبودی در هیپر کالمی بیماران دیالیزی گردیده است و ضمنا تجویز طولانی مدت هپارین سبب استئوپورز در بیمار دیالیزی می شود .
دیالیز بدون هپارین = توصیه های کلی ، مواردی که دیالیز بدون هپارین باید انجام بگیرد عبارتند از : بیمار با خونریزیهای فعال - بیمار در معرض خطر بالا یا متوسط خونریزی - بیماری که هپارین در وی منع مصرف دارد مانند HIT و اندیکاسیون های دیالیز بدون هپارین در جدول ذیل آمده است :
اندیکاسیون های دیالیز بدون هپارین
پریکاردیت - جراحی اخیر با عارضه خونریزی یا خطر خونریزی بویژه : جراحی قلب و عروق - جراحی چشم (رتین کاتاراکت ) - پیوند کلیه - جراحی مغز - مشکلات انعقادی - ترومبوسیتوپنی - خونریزی داخل مغزی - خونریزی فعال - انجام دیالیز در بیماران شدیدا بد حال .
نحوه انجام دیالیز بدون هپارین = تکنیک های متعددی وجود دارد که همگی مشابه ذیل هستند :
شتشو با هپارین = در صورت ترومبو سیتوپنی ناشی از هپارین ، میتوان از انجام این مرحله خودداری کرد ، در این روش مسیر جریان خون خارج از بدن با سالین نرمال که حاوی 300 واحد هپارین در لیتر است شستشو داده می شود و در نتیجه آن هپارین تمام سطوح اکستراکورپورال و صافی را می پوشاند و پاسخ ترومبوژنیک کاهش مییابد و قبل از ورود خون به مسیر بیرونی در شروع دیالیز مایع سالین حاوی هپارین با انفوزیون نرمال سالین معمولی تخلیه و سیستم اکستراکورپورال با سالین غیر هپارینه و بعد با خون بیمار پر می شود .
میزان جریان خون بالا (High blood flow rate ) = در این روش سرعت جریان خون در حد 400 سی سی در دقیقه تنظیم می شود و اگر سرعت بالای جریان خون به دلیل چثه کوچک و یا سطح بسیار بالای اوره قبل از دیالیز خون ممنوع باشد ، میتوان از صافی کوچک و یا از کاهش سرعت جریان محلول مایع دیالیز یا کوتاه سازی زمان جلسه دیالیز را مد نظر داشته باشید، کاتتر های همو دیالیز که doubhe lumen هستند سرعت بالای جریان خون را به میزان کافی انتفال میدهند .
شستشوی متناوب (پریودیک) با سالین نرمال = لازم به ذکراست انجام این مرحله مورد اختلاف است و بعضی معتقدند سبب تحریک لخته می شود ، و هدف از شستسوی متناوب مشاهده و ارزیابی فیبرهای صافی برای حضور لخته و در صورت نیاز قطع درمان یا تعویض صافی میباشد و همچنین بعضی معتقدند خطر تشکیل لخته در صافی را کم میکند و از تشکیل لخته ممانعت به عمل میآورد و انجام مراحل آن بشرح ذیل میباشد :
صافی را سریعا با 250سی سی نرمال سالسن شستشو می دهیم و در این هنگام خط ورودی خون به دستگاه دیالیز را مسدود میکنیم (قبل ازپمپ خون) و تعداد دفعات شستشو با توجه به وضعیت انعقادی بیمار می تواند کم و یا زیاد گردد و باید کنترل حجم دریافتی بیمار دقیقا مورد کنترل و توجه قرار گیرد و حجمی که جهت شستشو بکار رفته است باید با الترافیلتراسیون از بیمار برداشته شود ، لازم به توجه است که شواهدی در مورد تاثیر صافی های مختلف از نظر شکل و جنس جهت تاثیرگذاری در روش دیالیز بدون هپارین در دست نمی باشد .
تجویز محصولات خونی و لیپید حین دیالیز از لاین ورودی خون = تجویزمشتقات خونی و لیپید از راه خون ورودی به دستگاه خطر ایجاد لخته در طی دیالیز را افزایش می دهد .
استفاده از محلول دیالیز حاوی بیکربنات همراه با غلظت کم سیترات = در این روش میزان میزان کمی از اسید سیتریک به جای اسید استیک به عنوان عامل اسیدی بکار میرود و به دنبال مخلوط شدن باز غلیظ شده با اسید محلول دیالیز حاوی 8 دهم میلی مول در هر لیتر سیترات می شود (2.4 میلی اکی والان درلیتر) و سپس سیترات با کلسیم ترکیب می شود و نتیجتا با مهار کلسیم ، انعقاد خون و تجمع پلاکتی به طور موضعی در سطح غشای صافی مهار می شود و کلیرنس صافی بهبود مییابد و اجازه reuse صافی را میدهد و ضمنا محلول دیالیز که حاوی کمی سیترات می باشد ، اجازه کاهش دوز هپارین را می دهد و بروز لخته در صافی را هم کم می کند و اسید سیتریک load باز را در محلول دیالیز بالا نمی برد (برخلاف سیترات سدیم ) چون اسید سیتریک به آب و CO2 متابولیزه می شود .
سایر تکنیک های ضد انعقاد :
هپارین با وزن مولکولی کم (LMWH) = این نوع هپارین دارای وزن مولکولی 4000 الی 6000 دالتون دارد و از تجزیه هپارین خام با وزن مولکولبی 20000 الی 25000 دالتون بدست میاید و این نوع هپارین فاکتور XIIa & Xa و کالیکرئین را مهار میکند اما اثر مهار کنندگی کمی بر ترومبین و فاکتور XI & IX دارد و در نتیجه TT & PT فقط به میزان 35 درصد در طی ساعت اول افزایش می یابد و بعد از آن کمی طولانی می مانند و خطر خونریزی کاهش مییابد و این نوع هپارین به عنوان ماده ضد انعقاد در دیالیز موثر و Safe است و نیمه عمر طولانی دارد و اجازه مصرف دوز منفرد در شروع دیالیز را می دهد ولی دوز های منقسم ممکن است بهتر باشد ولی گران قیمت بوده و مصرف آن در دیالیز توسط FDA تائید نشده است .
ارزیابی و مانیتور میزان فعالیت LMWH توسط آنتـی بادی فاکتور Xa می باشد و تست های انعقادی جهت مانیتور فعالیت آن مصرف نمی شود و تست فعالیت anti Xa هنوز بطور روتین در دسترس نمی باشد .
دوز استاندارد LMWH برای دیالیز 4 ساعته 10000 الی 15000 واحد است و یا بر اساس وزن بیمار 125 الی 250 واحد در هر کیلو بوده وAPTT را طولانی نمی کند ودوز کم125 واحد در هر کیلو در بیماری که خطر خونریزی دارد بکار میرود .
مزیت LMWH عبارتند از : بهبود پروفایل لیپید - پیشگیری از هیپر کالمی و کاهش استئوپورز ناشی از هپارین میباشد ( زیرا LMWH پرو لیفراسیون استئو بلاست ها را مهار نمی کند) .

واگنش های آنافیلاکسی نسبت به بولوس LMWH = سندرم fist use با هپارین LMWH گزارش شده است و در یک مطالعه بیماران آلرژیک به دوز بولوس هپارین مشکلی نداشته اند .
عارضه خونریزی = در بیماران CKD که LMWH همراه با آسپرین یا clopidogrel دریافت می کرده اند ، خونریزی دیده شده است و بیماران فوق هم باید از نظر خونریزی تحت نظر باشند .
هپارینوئید ها : (danaparoid - fondaparinux) = danaparoid مخلوطی از 84 در صد هپارین 12 در صد dermatan و 4 در صد condrotin است و سبب متاثر ساختن فاکتور Xa می شود و با روش anti Xa مانیتور می شود و نیمه عمر آن در بیمار CRF طولانی است و پیش از شروع دیالیز باید فعالیت anti Xa چک شود .
روش تجویز (در بیماران با وزن بیشتر از 55 کیلوگرم) = تجویز 750 واحد بعنوان loading dose می باشد و دوز بعدی بر اساس فعالیت anti Xa بعد از کنترل می باشد که در حد 25 درصد الی 35 در صد باید باشد و در 10در صد موارد با آنتی -بادیHIT دارای cross react میباشد .
fondaparinut = یک پنتاساکارید است و واکنش متقابل با آنتی بادی های HIT ندارد .
ضد انعقاد سیترات Regional (غلظت بالا ) = آلترناتیو به دیالیز بدون هپارین انجام می شود و به عنوان ضد انعقاد در سیستم چرخش خون اکستراکورپورال مصرف می شود و بدین ترتیب غلظت کلسیم یونیزه سرم پائین آورده می شود و چون حضور کلسیم در پروسه انعقاد ضروری است بدین ترتیب از بروز لخته جلوگیری می کند .
ابتدا تری سدیم سیترات به درون ست شریانی انفوزیون شده و حضور آن در خون اکستراکورپورال سبب باند شدن کلسیم یونیزه به تری سدیم سیترات شده وسبب کاهش کلسیم یونیزه در خون می گردد و با بکار بردن محلول دیالیزی که کلسیم ندارد سبب پائین آمدن کلسیم یونیزه میگردد و سپس با نظر به اینکه حضور کلسیم یونیزه به میزان حیاتی در خون ضرورت دارد ، از ست وریدی (outlet) کلراید کلسیم به داخل خون انفوزیون می شود ، و در ادامه از سیترات تجویزی یک سوم با دیالیز برداشت و دو سوم آن سریعا توسط بیمار متابولیزه می شود .
مزایای ضد انعقاد سیترات Regional بر دیالیز بدون هپارین = 1- ضرورت ندارد که سرعت جریان خون جهت جلوگیری از انعقاد بالا نگهداشته شود - 2- لخته خون به ندرت ایجاد میشود - 3- سبب پیشگیری از فعال شدن و دگرانوله شدن پلاکت (از نظر تئوری) می شود .
مضرات ضد انعقاد سیترات Regional = و از مضرات آن انفوزیون دو ماده سیترات و کلسیم کلراید می باشد و ضرورت دارد که سطح کلسیم یونیزه سرم باید دقیقا چک شودو به علت متابولیزه شدن سیترات سبب بالا رفتن سطح بیکربنات پلاسما شده ، پس بیماری که در معرض خطر آلکالوز وجود داردباید با دقت بالابکار برده شود و ضرورت دارد در زمان استفاده از این روش میزان بیکربنات محلول دیالیز کم شود تا از آلکالوز متابولیک پرهیز شود و ضمنا مصرف مزمن سیترات سبب overload آلومینیوم می شود .
مهار کننده های thrombin = argartroban یک پپتید صناعی مشتق شده از آرژی نین است و به عنوان مهار کننده مستقیم ترومبین عمل می کند که در کبد متابولیزه می شود و در بیماران با HIT بکار میرود ، و روش مصرف آن تجویز 250 میکرو گرم به ازای هر کیلو گرم به عنوان loading dose بوده و سپس با نفوزیو ن نیم الی 2 میکرو گرم به ازای هر کیلو گرم ادامه می یابد وضرورت دارد که اجرای این روش توسط APTT مانیتور شود که باید به حد یک ونیم الی دو برابرنرمال برسد .
melagatran = به عنوان ضد انعقاد به محلول دیالیز اضافه می شود و هنوز در مرحله آزمایش های تجربی می باشد.

اختلالات غدد درون ربز...