;کنترل فسفات در دیالیز - بخش سوم

کنترل فسفات در دیالیز

بخش سوم

مقرون به صرفه بودن بایندرهای بدون کلسیم = دستورالعملxadهای صادره از KDIGO توصیه میxadنماید : که محدود نمودن استفاده از بایندرهای مبتنی بر کلسیم را در افراد مبتلاء به هایپر کلسمی مداوم و یا مکرر یا کلسیفیکاسیون شریانی یا هر دو ، اعلام میxadدارد ، این توصیه توسط بررسیxadهای انجام شده در سال 2011 توسط   Cochrane اعلام گردید ، و نشان میxadدهد که دادهxad های کافی برای اثبات برتری نسبی عوامل غیر کالسمی جدید نسب به بایندرهای فسفر حاوی کلسیم از بابت بروزعوارض مانند مرگ و میر ناشی از موارد اعلام شده قلبی عروقی در بیماران کلیوی وجود ندارد . در این بررسی با 60 مورد مطالعه کنترل شده که با شرکت تعداد 7631 بیمار در رابطه با مقایسه فسفات بایندرها با دارونما ( Placebo )  انجام شد ، نتایج بالا بدست آمد . کاهش قابل توجهی در مرگ و میر در کلیه موارد ( ده مورد مطالعه با شرکت 3079 شرکت کننده ) در مقایسه با درمان با سولامر هیدرو کلراید در مقابل درمان با عوامل مبتنی بر کلسیم وجود نداشت . کاهش قابل توجهی در میزان فسفر ( 16 مطالعه با 3126 شرکت کننده ) و میزان هورمون پاراتیروئید (12 مطالعه با شرکت 2551 شرکت کننده ) وجود داشت . اما افزایش قابل توجهی در مورد ریسک کلسیxad امیا ( 12 مطالعه و نعداد 1144 شرکت کننده ) با نمکxadهای کلسیم در مقایسه با سولامر هیدروکلراید وجود داشت .  افزایش قابل توجهی در مورد ریسک بروز عوارض جانبی با سولامر هیدروکلراید در مقایسه با نمکxad های کلسیم وجود داشت ( 5 مورد مطالعه با 498 شرکت کننده ) . در مقایسه با عوامل مبتنی بر کلسیم ، لانتانیم به طور قابل توجهی کلسیم سرم را کاهش داد ( دو مطالعه با 122 شرکت کننده ) ، اما میزان میزان فسفر سرم را کاهش نداد . تاثیر استات کلسیم از نظر بیوشیمی شبیه کربنات کلسیم بود . اگرچه بر اساس روشxadهای شناختی بدون نقص بود ، اما این بررسی نمیxadتواند نکاتی خاصی را که از تجزیه و تحلیل دقیق مطالعلت منتشر شده ، همانطوری که در بالای این مقاله به آن اشاره شده است  را بدست آورد . علاوه بر این ، مدت پیگیری مطالعات موجود ممکن است برای نشان دادن اثر کلسیفیکاسیون عروقی بر مرگ و میر و حوادث قلبی عروقی بسیار کوتاه باشد .

میزان دوز بایندرهای مبتنی بر کلسیم نیز توسط  Nananeethan  و همکاران مورد توجه قرار نگرفته است ، این امر بطور ویژه مهم است ، زیرا کلسیفیکاسیون عروقی زمانی که تعادل مثبت کلسیم با دوزهای بالاتری از بایندرهای مبتنی بر کلسیم برقرار شود ، محتمل xadتر است و بروز میکند ، بایندرهای بدون کلسیم موثر هستند و ممکن است مزایای بیشتری داشته باشند . مسئله اصلی این است که استفاده گسترده از آنها هزینهxad های قابل توجهی را به بیمار تحمیل میxadکنند . بر اساس دادهxad هائی در مورد بستری بیماران در مطالعه DCOR ، مقرون به صرفه بودن در بیماران تحت درمان با سولامر در مقایسه با بیماران تحت درمان با کلسیم مورد بررسی قرار گرفت ، 75 بیمار هزینهxad های درمانی و مراقبتی در کل بیماران بستری و سرپائی با امکانات پرستاری ماهر و سایر هزینهxad ها ، در حالی که شامل هزینه xadهای سولامر و کلسیم بایندر میxadشود مورد ارزیابی قرار گرفت . هزینه-های درمانی و مراقبتی برای شرکت کنندکان تحت درمان با سولامر کمتر از شرکت کنندکان تحت درمان با کلسیم بود ، اما پس از گنجاندن هزینه بایندرهای فسفات ، هزینه ها برای بیماران تحت درمان با کلسیم کمتر از بیماران تحت درمان با سولامر بود .( تفاوت 25 دلار برای هر عضو در هر ماه با استفاده از هزینه خرید عمده فروشی ) . اینکه آیا بایندرهای بدون کلسیم مقرون به صرفه هستند هنوز یک سئوال باز میباشد ، اما از نظر ما در صورت شک ، مطمئن xadترین گزینه برای بیمار باید ترجیح داده شود ، تا زمانی که مطالعلت انجام شده به درستی نشان دهند که بایندرهای مبتنی بر کلسیم با دوز بالا بی ضرر هستند .

درمان ترکیبی با بایندرهای فسفات ، ویتامین D و یا کلسی میمتیکxadها = درمان ترکیبی بایندرهای حاوی کلسیم و ویتامین D فعال ممکن است باعث جذب کلسیم و فسفر از طریق روده شود و احتمالا منجر به هایپر کلسمی و کنترل دشوارتر فسفر میxadشود . مطالعات تجربی نشان دادند که به نظر میxadرسد باریکالستیول بر روی گیرندهxad های ویتامین D پاراتیروئید اثر انتخابی دارد و به آن اجازه میxadدهد تا اثرات مفیدی بر ترشح PTH بدون افزایش محتوای گیرنده ویتامین D روده و افزایش خطر هیپر کلسمی داشته باشد . استفاده از کلسی میمتیکxad ها ممکن است با کاهش کلسیم سرم همراه باشد ( اما نه لزوما کاهش تعادل کلسیم ) .  پس از شروع درمان با کلسی میمتیک xadها برای هایپرتیروئیدیسم ثانویه ، کاهش اولیه میزان فسفر ممکن است به دلیل جابجائی فسفر به سمت استخوان به دلیل کاهش میزان PTH به جای تاثیر بر انتقال فسفر روده باشد .

مدیریت رژیم غذائی = فسفر از طریق غذا و نوشیدنیxadها وارد بدن میxadشود . جذب رودهxadای فسفر از طریق یک مکانیسم همزمان برای انتقال دهندهxad های سدیم / فسفات ( Na/Pi ) انجام میxadشود . حدود 60 درصد از فسفر دریافتی از رژیم غذائی به صورت فسفر معدنی جذب میxadشود و در صورت وجود میزان بالای کلسیتریول در گردش این میزان تا 80 درصد افزایش میxadیابد .    میزان فسفر رژیم غذائی تابعی از میزان فسفر موجوددر داخل رژیم غذائی و نحوه تهیه غذا است . فسفر به عنوان یک جزء طبیعی غذا به عنوان ترکیبی از فسفو پروتئین – فسفو لیپیدها – آدنوزین تری فسفات – آدنوذین دی فسفات – اسید دزوکسی ریبونوکلئیک – اسید ریبونوکلئیک و یا به عنوان نمکxad های فسفر غیر آلی وجود دارد . مورد بعدی ممکن است در غذاها و همچنین توسط افزودنیxadها به غذاها که به دلیل تجاری و تکنولوژیکی در طی فرآوری مواد غذائی بطور صنعتی افزوده میxadشود ، وجود دارد . علاوه بر این محتوای فسفر غذاها را میxadتوان با تهیه و یا پخت غذای خانگی تغییر داد . غذاهای غنی از پروتئین منابع اصلی فسفر در رژیم غذائی بصورت داخل مواد غذائی و آزاد وجود دارد و میزان فسفر با میزان پروتئین نسبت مستقیم دارد . معادلاتی وجود دارد که نسبت میزان فسفر و پروتئین موجود در رژیم غذائی را مشخص میxadکند . شناختهxad شده xadترین معادلات مربوط به   Smetana و  Boaz  است . که اعتبار آن در گروهی متشکل از 260 مورد در افراد ایتالیائی مورد تائید قرار گرفته است .         (dietry P(mg) = 101/9 + 12/93 × dietary protein in g )              با این حال این رابطه ظاهرا غیرقابل اجتناب و ثابت بین محتوای فسفر موجود در رژیم غذائی را میxadتوان با آموزش و اطلاعات در مورد اتنخاب نوع غذا و فرآوری و پخت و پز غذا در خانه اصلاح کرد . تا آنجا که به محتوای فسفر در گروهxadهای عمده غذاهای طبیعی مربوط میxadشود . بیشترین مقدار فسفر در پنیر یافت میxadشود ( تا 700 میلی گرم در 100 گرم پنیر ) زرده تخم مرغ (586 میلی گرم در 100 گرم ) گوشت قرمز و یا ماهی ( 290 – 770 میلی گرم در 100 گرم ) میزان فسفر در حبوبات ( از 300 گرم تا 590 میلی گرم متغییر است و در غلات از120 تا 360 میلی گرم در 100 گرم .

فسفر در غذاها عمدتا به صورت فسفر معدنی وجود دارد . در حالیکه سهم پروتئینxad ها در حدود 40 درصد در درون فسفوپروتئینxadها و فسفولیپیدها وجود دارد . میزان خالص جذب فسفر در روده از رژیم غذائی بطور متوسط 60 در صد میxadباشد از نظر دسترسی زیستی در مورد فسفر بستگی به میزان قابلیت هضم غذا و حضور ترکیبات که میxadتوانند جذب فسفر را مهار کنند ، بستگی دارد ( مانند کلسیم – منیزیم – آلومینیوم ) و یا میزان فعالیت رسپتورهای ویتامین D در دستگاه گوارش میxadباشد . فسفر موجود در غذاهائی با منشاء حیوانی بیشتر از مواد غذائی با منشاء گیاهی میxadباشد . فسفر اولی به صورت نمکهای معدنی یا به عنوان بخشی از ترکیبات عالی وجود دارد که توسط هیدرولازها در طول روده جدا شده و فسفر معدنی آزاد میxadکند که در نهایت جذب بدن میxadشود . منشاء بعدی به مقدار زیادی به شکل فیتات وجود دارد  (phytate ) . فیتاتxad ها عمدتا در غلات و حبوبات یافت میxadشوند ، جائی که در دانهxad ها و قسمت فیبری متمرکز میxadشوند . به همین دلیل است که آنها در محصولات غلات کامل و تقریبا در محصولات تصفیه شده وجود ندارند . در انسان آنزیم فیتاز عمل نمیxadکند و بنابراین فیتات فلور طبیعی روده و یا واکنشهای هیدرولیز بدون عمل آنزیمی رخ میxadدهد و همین عمل منجر به کاهش فسفر موجود طبیعی در منشاء گیاهی میxadشود و میزان باقی زیر 50 در صد میxadباشد . در واقع بیماران دیالیزی باید مصرف فسفررا با وجود افزایش تقاضا برای تامین پروتئین محدود کنند . با عبارت دیگر بیماران دیالیزی باید مصرف فسفر را بدون کاهش پروتئین دریافتی خود محدود کنند . استفاده از ترکیب مواد غذائی که شامل داده xadهائی در مورد محتوای فسفر موجود در هر گرم پروتئین است که ممکن است برای بیمار و کارکنان دیالیز از جمله متخصصین تغذیه مفید باشد . به عنوان یک نمونه معمولی ، تخم مرغ را میxadتوان مثال زد ، زرده تخم مرغ حاوی بیشترین فسفر ( عمتا به صورت فسفو لیپید ) با مدار کمی پروتئین است ، در حالی که سفیده تخم مرغ حاوی پروتئین ( 3.7 گرم برای سفیده یک تخم مرغ ) و تقریبا بدون فسفر میxadباشد . بنا براین سفیده تخم مرغ منبع پروتئین با ارزش بیولوژیکی بالا و تقریبا عاری از فسفر است . بنابراین اجرای دستوالعملxad هائی که شامل استفاده یا افزودن سفیده تخم مرغ می شود ، وامکان شکستن رابطه مثبت بین پروتئین و فسفر را فراهم میxadکند و سبب افزایش میزان مصرف پروتئین و محدودیت فسفر شود .

تغییرات میزان فسفر توسط فرآوری محصولات صنعتی = نگهدارنده موا غذائی ، امروزه غذا و نوشیدنیxadها در مکانxadهائی دور از محل تولید نگهداری و یا مدت طولانی پس از تولید مصرف میxadشوند . در هر صورت محصولات باید ویژکی ایمنی و طعم را حفظ کند ، از این رو افزودن مواد نگهدارنده به دلیل تغییرات مدرن در چرخه تولید ، توزیع و مصرف مواد غذائی یک نیاز تکنولوژیکی است . افزودنیxadها به هر مواد غذائی گفته میxadشود که به طور معمول به خودی خود به عنوان یک عنصر مشخص غذا مصرف نمیxadشوند و به طور عمده برای نیازهای تکنولوژیکی در تولید – فرآوری – آماده xadسازی – بسته xadبندی – حمل و نقل یا نگهداری مواد غذائی به غذا افزوده میxadشود . افزودنیxadهای غذائی ممکن است به خودی خود یا به عنوان مشتقات به اجزاء مستقیم و یا غیر مستقیم غذا تبدیل شوند . مقرات جامعه اروپا تعهدی را برای گزارش وجود نمکهای فسفر و یا پلی فسفات xadها بر روی برچسب مواد غذائی ارائه میxadکند ، اما مقادیر آنها الزامی نیست .مصرف کنندگان میxadتوانند مواد نگهدارنده را در برچسب مواد غذائی ( در لیست مواد تشکیل دهنده ) به عنوان نام کامل و یا “ E “  اولیه پیدا کنند و به دنبال آن عددی که هر ماده را متمایز میxadکند ، بیابند . فسفر جزء اصلی بسیاری از افزودنیxadها ( اسید فسفریک – فسفاتxadها – پلی فسفاتxadها ) در غذاهای فرآوری شده است . افزودنیxadهای حاوی فسفر به عنوان تنظیم کننده اسیدیته ( E338 – E343 ) و به عنوان امولسیفایر و غلیظ کننده  ( E442-E450-E452-E544-E545) استفاده میxadشوند . آنها توسط فرآوری صنایع غذائی برای اهداف بسیاری استفاده میxadشوند . برای گسترش حفاظت – افزایش رنگ – افزایش طعم – حفظ رطوبت – میزان جذب رودهxadای آن را به 100 در صد میرساند . بار مشتق شده از فسفر معدنی در افزودنیxadهای غذائی به طور نامتناسبی در مقایسه با درصد فسفر طبیعی بالا است . برای یک رژیم غذائی معمولی امریکائی میزان فسفر همراه مواد نگهدارنده مواد غذائی ، بطور چشمگیری از حدود 470 میلی گرم در روز در سال 1990 به حدود 1000 میلی گرم در روزدر مواد غذائی معمول افزایش یافت . افزودنیxad های محتوی مواد غذئی بطور معمول از مواد ارزان و با کیفیت پائین در مقایسه با محصولات تازه تهیه میxadگردد . از این رو طبق تحقیقات اخیر بخشxad های فقیرتر جمعیت در معرض بیشترین خطر میزان اضافی فسفر موجود در افزودنیxad ها هستند .

 ایجاد تغییرات در میزان فسفر دریافتی با تهیه مواد غذائی در منزل ، پخت و پز در منزل = هنگام در نظر گرفتن ترکیبات غذاهای طبیعی و مواد غذائی فرآوری شده ، محتوی مواد غذائی به طور کلی به عنوان مقدار ماده مغذی خاص در 100 گرم غذای نپخته خوراکی نامیده میxadشود . با این حال بسیاری از غذاها پس از پختن مصرف میxadشوند و این میxadتواند محتوای فسفر واقعی متفاوتی را در غذا ایجاد کند . در بین روشxadهای مختلف پخت غذا ، جوشاندن میxadتواند میزان فسفر غذا و همپنین میزان سدیم – پتاسیم و کلسیم و غیره را چه در غذاهای گیاهی و چه در غذاهای حیوانی کاهش دهد . پس از خیساندن طولانی مدت در آب کاهش قابل توجهی در میزان فسفر مواد غذائی رخ میدهد . میانگین کاهش برای سبزیجات 51 در صد بود و در مورد حبوبات 48 در صد و گوشت 38 در صد تا 70 درصد و پنیر 19 در صد کاهش میxadدهد . اما این نوع روش به دلیل زمانxadبر بودن و کاهش طعم و مزه مواد غذائی مختلف مورد پذیرش بیماران قرار نمیxadگیرد . جوشاندن روش موثر دیگری برای کاهش فسفر است . از دست دادن مواد معدنی به مقدار مایع مورد استفاده برای جوشاندن و همچنین به زمان و درجه خرد شدن غذا بستگی دارد . جوشاندن گوشت باعث کاهش فسفر نسبت به محتوای پروتئین می شود ، بنابراین این روش راه دیگری برای شکستن رابطه مثبت بین پروتئین رژیم غذائی و دریافت میزان فسفر است .

مدیریت میزان فسفر رژیم غذائی در عمل بالینی = نباز به آموزش در بیماران دیالیزی در مورد رژیم غذائی به تنهائی قادر به کنترل تعادل فسفر نیست ، زیرا نیاز بیمار به پروتئین بالاست ، اماهنوز هم میxadتوان کارهای زیادی برای محدود کردن فسفر رژیم غذائی و افزایش کارآئی بایندرهای فسفر رودهxadای انجام داد . در واقع حتی دوز بالای مواد بایندر فسفات میxadتواند جذب 200 تا 300 میلی گرم غذائی را مسدود کند ، در حالی که مصرف کنترل نشده فسفر رژیمی به راحتی میxadتواند بر 1000 تا 1500 میلی گرم در روز غلبه کند . همه این ملاحظات کاملا واضح به نظر می رسند ، اما هنوز تا حدو زیادی نادیده گرفته میxadشوند . درمقایسه خانه درجه خاصی از نیهیلیسم در رابطه با مشاوره غذائی و تغذیه وجود دارد . از این رو نیاز به کنترل و محدود کردن مصرف موثر فسفر برای کاهش بار خاص فسفر به بدن و امکان درمان موفقیت آمیز بایندرهای فسفات ضروری است .  آموزش در مورد منابع غذائی فسفر و در مورد روشxadها و انتخاب آنها که اجازه میxadدهد تا جذب خالص و موثر روده در مورد فسفر را کاهش دهد . بنابراین برای کنترل صحیح و ایمن و موثر و کم هزینه xadتر بار اضافی فسفر و مدیریت بهینه آن برای کنترل بیماریهای کلیوی  (CKD) و بیماریهای استخوان  (MBD) ضروری است ، افزایش آموزش و ارائه بهتر اطلاعات به پرستاران و بیماران میxadتواند کنترل موثرتر رژیم غذائی ، کاهش هزینه xadها و بهبود کیفیت مراقبت از بیماران همودیالیزی را تسهیل کند . و در کاستن میزان فسفر در بیماران CKD مبتلاء به هایپر فسفاتمی موثر باشد . علاوه بر این تطابق ناکافی دوز فسفات بایندر و افزایش میزان فسفر غذا ممکن است دلیلی برای شکست کنترل تعادل فسفر باشد . بنابراین تنظیم فردی دوز فسفات بایندر در رابطه با محتوای تخمینی فسفر وعده غذائی ، میxadتواند به طور قابل توجهی مدیریت هایپر فسفاتمی را بهبود بخشد .

نتیجه = محدودیت در دسترس بودن امکانات دیالیز ، طولانی نشدن زمان و همچنین عدم تمایل بیمار ، همگی مانع استفاده از برنامهxad های دیالیز خارج از بدن با حجم بالا ، به ویژه به دلیل مسائل لجستیگی و هزینهxad های بیشتر میxadشود . این موارد به نوبه خود از ایجاد تعادل موثر بین میزان ورودی فسفر به بدن و میزان خروجی فسفر در همودیالیز جلوگیری میxadکند . دیالیز صفاقی جایگزین خوبی است ، اگرچه مشکلات در کنترل فسفر در بیماران دیالیز صفاقی نیز رایج است . هایپرفسفاتمی ممکن است تا حدی با استفاده از تکنیک xadهای HDF محدود شود . استفاده از پروتکل xadهای دیالیز روزانه و طولانی مدت دیالیز با در نظر گرفتن مدت زمان جلسات درمانی در غلبه بر چالش بسیار مهم است .

با استفاده از رژیم غذائی دیالیز معمولی سه بار در هفته ، استفاده از بایندرهای رودهxadای فسفر در بیماران دیالیزی که تغذیه خوبی دارند تا حدور زیادی مورد نیاز است ، اما اگر میزان فسفر رژیم غذائی کنترل نشده باشد ، ظرفیت و کارآئی محدودی دارند ، محدودیت دریافت فسفر در رژیم غذائی نیز ضروری است .

در یک رژیم غذائی مخلوط آزاد ، میزان فسفر موجود مستقیما با دریافت پروتئینxad ها ارتباط دارد . بنابراین غذاهای غنی از پروتئین ، که منبع اصلی فسفر هستند ، مشکل بزرگی را برای بیماران دیالیزی که به رژِیم غذائی پرپروتئین نیاز دارند ، نشان میxadدهد . سهم جذب فسفر در روده حدود 60 درصد به طور متوسط برای فسفر و برای منشاء گیاهی بسیار ناچیز است ( به شکل فیتات ) ، در حالی که برای فسفر یا پلی فسفاتxad های موجود در افزودنیxadxadهای غذائی به میزان حداکثری ( 100 درصد) میباشد ، دوما نشان دهنده میزان خطرناک فسفر میxadباشد ، زیرا آنها به سختی توسط بیماران تشخیص داده میxadشوند و بطور گسترده در تغذیه مدرن به ویژه در مواد غذائی ارزان مورد استفاده قرار میxadگیرند .

یک رویکرد ساده و موثر برای کاهش میزان فسفر رژیم غذائی بدون کاهش پروتئین آموزش به بیماران در مورد پرهیز از خوردن غذاهای سرشار از فسفر مانند : پنیر – زرده تخم مرغ – آجیل و غذاهای فرآوری شده حاوی افزودنیxadهای غنی از فسفر است . علاوه بر اینها ، آنها باید ترجیحا از جوشاندن ( که کاهش محتوای سدیم و پتاسیم نیز میxadشود ) نسبت به سایر روشهای پخت و پز استفاده کنند . همکاری متخصصین رژیم غذائی برای آموزش تغذیه ، کمک به بیمار در انتخاب نوع غذا و ترویج پایبندی موثر به قوانین رژیم غذائی موثر است ، که همگی جنبهxadهای حیاتی یک رویکرد یک پارچه به CKD و MBD را ضروری نشان میxadدهد .

 

اختلالات غدد درون ربز...