سدیم مدولینگ - 2

سدیم مدولینگ

قسمت دوم

 

روش تک استخر = استفاده از مدل دو استخر الکترولیت نیازمند به برنامه کامپیوتری برای محاسبه عددی بی شمار دارد . با این حال این روش معمولا قابل دسترسی نیست . آنالیز دو استخر نشان خواهد داد که ICV  و ECV  در تعادل اسمزی بوده و تقریبا هیچ سدیم بین دو فضا جابجا نمیxadشود . به دلیل انتقال سریع آب سدیم طوری رفتار میxadکند که انگار در کل آب بدن (TBW) توزیع شده است . بناxadبراین یک مدل یک استخر میxadتواند برای سدیم و آب فقط  با محاسبات ساده اعمال شود . ما مدل تک استخر برای مفروضات ذیل : 1 =  ECV  و ICV در تعادل اسمزی هستند . 2 = نود درصد از فضای خارج سلولی به سبب سدیم و 10 درصد به دلیل باقیمانده املاح در تعادل هستند . . 3 = سدیم منحصرا به ECV  محدود میxadشود  . 4 = سرعت الترافیلتراسیون ثابت است . 5 = آب مابقی مانده بدن در ابتدای دیالیز فقط شامل خارج سلولی است . غلظت سدیم در حین همودیالیز تغییر پیدا میxadکند همانطور که  سدیم در یک فضای واحد شامل ICV و ECV پخش شده است .

اعتبارسنجی مدلxad های سدیم = اعتبارسنجی مدلxadهای سدیم مشکل است برای اینکه بطور مستقیم قابل دسترسی نیست  زیرا تغییرات نسبتا کوچکی از سدیم پلاسما و دقت محدود در اندازهxad گیری سدیم وجود دارد و اعتبارسنجی از پیشxadبینی حجم انتقالی ICV  بطور مستقیم قابل دسترسی نیست و پیش بینی حجم انتقالی نسبت به کل ICV کمتر قابل مقایسه است . یک اشتباه در حدود 3 درصد با توجه حجم ICV به میزان 20 لیتر برابراست با اشتباهی 6 دهم لیتر در حجم انتقالی است .

Scharfetter  مدل دو استخر را توسعه داد که شامل کل الکترولیتxadها و اوره برای دیالیز بالینی تعمیم داد . این روش مدل الکترولیتی محیط فیزیولوژی را بهتر از سایر مدل xadها منعکس کرد . با این حال یک ضریب همبستگی فقط V=./5  تحت دیالیز نرمال بین میزان پیش بینی و میزان اندازهxadگیری وجود دارد که تنها با ایجاد تغییر مقدار کوچکی از غلظت سدیم پلاسما ( کمتر از 5 میلی مول در لیتر ) پیش میxadآید . تغییرات حجم با استفاده از اندازهxadگیری کانداکتیویتی محاسبه میxadگردد . همبستگی بین مقدار پیشxadبینی و حجم انتقال یافته از بیماری تا بیمار دیگر متفاوت است و تفاوت احتمالی از 3 دهم تا 98 صدم برای ECV  و 89/.- (منهای هشتادونه صدم ) تا 57/. ( پنجاه و هفت صدم ) برای ICV میباشد .

Kimura و همکاران مدل تک استخر را برای سدیم و آب نشر داد . آنها با استفاده از پروفابل سدیم که دارای : نرمال – بالا – پائین در غلظت سدیم در محلول دیالیز را اعتبارسنجی نمودند . آنها TBW (وزن  کل بدن ) را با استفاده از Tritium و ECV را با استفاده از Na235SO4 اندازهxad گیری نمودند . دقت اندازه xadگیری سدیم پلاسما با آزمایش فرضیه مبنی بر اینکه هیچ انحراف سیتماتیک بین پیشxadبینی و میزان اندازهxad گیری وجود نداشت . آنها کمتر از 5 درصد تا 2 در صد  را پیدا کردند . دیاگرام آنها برای مقایسه میزان اندازه xadگیری شده و مقدار پیش بینی از  ICV میxadدهد که میزان پیش بینی شده قدری پائین است ، اما پراکندگی اطلاعات برای اندازهxad گیری دقیق بسیار زیاد است . آن تنها مدلی است که شامل اندازهxad گیریxadهای واقعی از حجم اندازهxadگیری است و با وجود دقت نامطلوب در حجم انتقالی ، این یکی از مقالات منتشر شده در باره موضوع است همانطور که یکی از گزارشات اندازهxad گیری همزمان TBW و ICV است .

COLI et al  روش دو استخر را برای سدیم – اوره و آب منتشر کرد . آنها ایزواسمولاریته و نفوذپذیری مامبران سلول را برای سدیم فرض نمودند . آنها یک انحراف متوسط به مقدار 1.32 + - میلی مول در لیتر را بین مقدار پیشxadبینی و میزان اندازهxad گیری غلظت سدیم را پیدا کردند . کل تغییرات در غلظت سدیم را حین دیالیز گزارش نکرده بودند ، اما به نظر میxadرسید که به میزان نرمال باشد  ( 5mml/L) ، بنابراین میزان اشتباه در تغییر غلظت سدیم باید در حدود 30 درصد بوده باشد . مقدار اشتباه در میزان حجم انتقالی محاسبه شده مورد تائید قرار نگرفته بود . با نظر به این یافتهxadها باید نتیجهxadگیری نمود که پیشxadبینی از غلظت سدیم مدولینگ در باره سدیم و حجم انتقالی نامطلوب بود .

روش تک استخر برای سدیم و آب نسبتا بیش از حد ساده سازی شده بود . مزیت آن ناشی از اجازه به ایجاد راه حل ساده و محاسبه آسان عددی نتایج بود . با ابن همه ساده سازی نیز قیمت خود را دارد . غفلت از پتاسیم به این معنی است که روش تک استخر حجم انتقالی به ICV را بیش از حد برآورده میxadکند . به فرض برداشت پتاسیم به میزان 50 میلیxadمول هنگام جلسه درمان دیالیز ، 127 میلی لیتر از آب ICV را ترک نموده است . و آن انتقال حجم به ICV با این مقدار را بیش از حد تخمین زده است .

کاربرد سدیم مدولینگ = با نظر به وجود اعتبار نا مناسب در مورد روش سدیم و آب ، که به سبب دقت محدود اندازهxadگیری سدیم و تعیین ICV و ECV ، سدیم مدولینگ برای پیدا کردن تفسیری برای عواض جانبی دیالیز به علت بروز تغییرات در اسمزی و حجم مورد استفاده قرار میxadگیرد . همچنین آن برای تعیین مقدار دقیق و مرحله بندی مثل افزایش و کاهش میزان سدیم دیالیز و پروفایل سدیم و یا تعیین اثر تزریق سدیم کلراید در حین دیالیز برای درمان کرامپ عضلانی مورد استفاده قرار میxadگیرد .

تجسم اثرات سدیم = هدف از تدارک عملی خیلی مهم از سدیم مدولینگ برای تصویر چگونگی و توضیح در مورد اینکه ، چگونه غلظت سدیم در خون – انتقال تودهxadای سدیم – و ایجاد اسمولاریتی در ICV و ECV که در نتیجه آن بروز خواهد کرد و تغییراتی که تحت شرایط توصیفی در شرایط تحت درمان دیالیز به وجود خواهد آمد . این مشکل برای ارزیابی با روشxadهای بالینی میxadباشد .

آثار متفاوت اسمزی در مورد سدیم و اوره = آثار متفاوت اسمولاریته سدیم و اوره که به سبب پخش متفاوت آنها و نفوذپذیریxadهای xad متفاوت مامبران سلول که قبلا توضیح داده شده است . به آسانی میxadتوان توضیح داد که سندرم عدم تعادل اسموتیک به سبب کاهش غلظت سدیم و نه به علت بروز تغییرات سریع اوره میxadباشد . در نتیجه ، سندرم عدم تعادل اسموتیک نادر است ، برای اینکه سدیم محلول دیالیز معمولا پایدار بوده و بیشتر از زمانxadهای قبل میxadباشد . همچنین توضیح میxadدهد که چراعلائم اولیه سندرم عدم تعادل مواقعی میxadتواند به علت زیاده xadروی در تزریق وریدی سدیم کلراید بروز کند .

مقدار انتقال توسط همرفت و انتشار = تخلیه سدیم عمدتا توسط همرفت بدست میxadآید . انتقال سدیم توسط روش انتشار ممکن است مثبت و یا منفی و بستگی به غلظت سدیم دارد . از آنجا که اکثر بیماران با دریافت بیش از حد مایع و به دنبال آن غلظت سدیم پائین قبل از دیالیز بیمار ، انتقال توسط  محلول دیالیز در جهت مخالف غلظت بالای سدیم موجود در محلول دیالیز انجام میxadگیرد ، و توسط دیفوزیون جذب سدیم وجود دارد . غلظت سدیم در الترافیلتراسیون برابربا غلظت سدیم پلاسما  CPLW  ضربدر فاکتور α (فاکتور دونان Doan به میزان مامبران دیالیزر) انجام میxadگیرد . از آنجا که نورفتومتری و یونومتری برای اندازهxadگیری غلظت سدیم پلاسما کالیبره شدهxadاند .  Cpl  ، که به مقدار زیاد به α  آب پلاسما بستگی دارد ، غلظت سدیم در مایع دفعی نزدیک به غلطت سدیم پلاسما Cpl  و مقدار سدیم دفعی با میزان الترافیلتره شده برابر است با مقدار الترافیلتره شده ضربدر غلظت پلاسما ، اگر غلظت پلاسما در طول دیالیز ثابت باشد . در غیر این صورت معادله دیگری مورد استفاده قرار گیرد . بنابراین 140 میلی مول از سدیم در هر لیتر توسط هر لیتر مایع دریافتی برداشته میxadشود ، زمانی که غلظت سدیم پلاسما 140 میلی مول در هر لیتر باشد . مایع دریافتی به همان مقدار محتوی کلراید نمیxadباشد و حدود 20 میلی مول در لیتر و به همان مقدار میلی مول در لیتر از یونxadهای معدنی و آلی بوده و فقط 120 میلی مول در لیتر کلراید دارد . غلظت آنیونxadها در مایع دریافتی برابر با میزان علظت پلاسما تقسیم بر α میxadباشد . بنابراین در هر لیتر از مایع دریافتی در حدود 6.9 گرم از سدیم کلراید ( Nacl)  برداشت میxadشود . در بیماران ، سدیم رژیم غذائی تقریبا منحصرا Nacl است . از اینرو مقدار Na+  و Cl-  باید توسط دیالیز بردشت شود . این اتفاق توسط دیفوزیون انجام میxadگیرد . هنگامی که غلظت سدیم توسط فاکتور دونان کاهش پیدا میxadکند ، آن مقدار برای کلراید افزایش پیدا میxadکند : α Naplw-Nad )  Na= تغییرات )  و CL=1/ αCLphw-CLD  تغییرات  .

برداشت سدیم توسط دیفوزیون کم است و با برداشت توسط همرفت مقایسه میxadشود . میزان تخلیه توسط دیفوزیون در یک بیمار 60 کیلوگرمی را میxadتوان به میزان 32 میلی مول ( برابر با 1.8 گرم NaCl ) در هر میلی مول در لیتر غلظت سدیم بین پلاسما و محلول دیالیز را تخمین زد . از اینجا می توان نتیجه کرفت که تعادل سدیم در همودیالیز بیماران عمدتا با الترافیلتراسیون تنظیم میxadشود .استخراج بالانس سدیم از نظر تئوری بستگی به مقدار مایع دفعی که سبب کاهش غلظت سدیم پلاسما و تغییر TBW میxadگردد . با توجه به ارزیابی دقیق ، از 2 میلی مول در لیتر در تعیین غلظت سدیم و بروز اشتباه در TBW به میزان 10 درصد و اشتباه در میزان مایع دفعی به مقدار یکدهم لیتر ( 1/. لیتر ) سبب بروز اشتباه در تخمین بالانس سدیم به مقدار 72 میلی مول سدیم و یا 4.2 گرم NaCl  می شود . و این برابر با بروز اشتباه در حدود 53% ( پنجاه و سه صدم ) میxadشود ، اگر فقط یک لیتر الترافیلتراسیون انجام گیرد ، 27% برای دو لیتر و 18% برای 3 لیتر میxadشود . محلول دیالیز باید برای اندازهxad گیری بالانس سدیم جمعxadآوری شود . اگر Nacd  (غلظت سدیم در محلول دیالیز ) غلظت سدیم در محلول دیالیز جمعxadآوری شده    Vcd+Vuf مجموع حجم جمعxadآوری شده باشد ، پس میزان تغییرات حاصل در اندازهxadگیری  در بالانس سدیم توسط رابطه ذیل بدست میxadآید . mNa=( Vcd+Vuf)Nacd-VcdNad= Vcd(Na-Nad)+VufNacd  تغییرات ، اگر=100L   Vcd و Vuf = 2L باشد د اختلاف غلظت با دقت 1.5 میلی مول در لیتر تعیین شود ، میزان اشتباه برابر با 140 میلی مول و یا 8.6 گرم NaCl میxadشود . و اشتباه ممکن است دراجرای روتین کلینیکی بزرگتر از آن باشد ، برای اینکه دقت فرضی اندازهxadگیری سدیم نمیxadتواند بدست آید . برای کارهای بالینی ، تخمین مقدار سدیم انتقالی آسان است ، اما تخمین مقدار و جهت انتقال سدیم توسط دیفوزیون (انتشار) مشکل است. روی هم رفته ، انتقال سدیم توسط دیفوزیون تا 10 گرم نمک باقی نامشخص است تا آنجا که ما از دقت موثر غلظت سدیم بین پلاسما و محلول دیالیز آگاهی نداریم . از آنجا که عوارض ناخواسته درمان دیالیز عمدتا به دلیل اختلاف غلظت سدیم خون و محلول دیالیز میxadباشد . درمان دیالیز توسط بیمارانی که یادگرفتهxadاند به میزانی سدیم دریافت کنند که توسط جابجائی سدیم حین دیالیز انجام میگیرد ، در این بیماران دیالیز بهتر تحمل میxadشود و نگهداشتن اختلاف غلظت بین خون و محلول دیالیز در حد الامکان در سطح پائینی قرار داشته باشد .

تاثیر سدیم کلراید هایپرتونیک تزریقی وریدی = کرامپ عضلانی یکی از عوارض جانبی مشترک است که درحین الترافیلتراسیون در بیماران بروز میxadکند و آن اغلب بوسیله تزریق وریدی 1 الی 2 گرم سدیم کلراید 10 و یا 20 درصد درمان میxadشود ، در بعضی مواقع تا 10 گرم سدیم کلراید به بیمار تزریق میxadگردد . به دنبال این عمل غلظت سدیم پلاسما در ECV ممکن است 1 الی 3 میلی مول در لیتر افزایش پیدا میxadکند و آن کاری مشکل است که تخمین زده شود که چه مقدار از سدیم کلراید تزریقی توسط دیالیز تا آخر جلسه از بیمار دفع میxadشود . این کار براحتی عینا در سدیم مدولینگ اتفاق میxadافتد . معلوم است که درصد انباشته شده بستگی به زمان باقی مانده درمان دیالیز دارد . نشان داده شده است که 80 درصد مقدار سدیم تزریقی در زمان یکساعت قبل از دیالیز انباشته میxadشود و فقط 20 درصد از این مقدار توسط دیفوزیون برداشته میxadشود ، با نظر به جابجائیxadهای تزریق 2 گرم سدیم کلراید هایپرتونیک ، سه اثر اتفاق میxadافتد :

1. خیلی سریع و در زمان کوتاه غلظت سدیم پلاسما افزایش پیدا میxadکند .
2. بعد از زمان طولانی غلظت سدیم پلاسما در حدود 1 میلی مول در لیتر افزایش پیدا میxadکند .
3. بعد از مدت طولانی به مقدار 150 میلی لیتر مایع از ICV به ECV انتقال پیدا میxadکند .

ما با توجه به تجارب درمانی میxadدانیم که این آثار برای پوشش کرامپ عضلانی بیمار مفید است . اما آنچه ناشناخته باقی میxadماند ، این است که افزایش سریع غلظت سدیم پلاسما اتفاق میxadافتد یا سرانجام افزایش غلظت سدیم پلاسما فقط یک میلی مول در لیتر از مزایای این کار میxadباشد .

تاثیر پروفایلxadهای سدیم در مایع دیالیز = پروفایلxadهای سدیم روشی برای افزایش غلظت سدیم به صورت دائمی در محلول دیالیز به منظور انتقال آب از ICV  به ECV و سپس آماده ساختن آن در دسترس الترافیلتراسیون میxadباشد . این روش برای جلوگیری از بروز هایپوتانسیون سیستماتیک و کرامپ عضلانی میxadباشد . انواع مختلفی از پروفایلxadها را میxadتوان انتخاب نمود : پروفایلxadهائی که در مقایسه با میزان پایه غلظت سدیم پلاسما در مایع دیالیز تغیییراتی را انجام نمیxadدهند ( پروفایلxadهای خنثی تعادل نامیده میxadشود ) و پروفایلxadهائی که برای تخلیه سدیم اجراء میxadشود . پروفایلxadهای بالانس خنثی این مزیت را دارند که بدون تداخل تعادل را برقرار میxadکنند . هماطوریکه قبلا در این مقاله تعریف شدهxadاست بدون وابستگی به غلظت سدیم پلاسما در شروع جلسه دیالیز آن را تائید میxadکند ، حجم انتقالی در آخر دیالیز با بالانس خنثی فرضی با پروفایل و بدون پروفایل هیچ فرقی باهم ندارند . سدیم مدولینگ میxadتواند تغییرات کمی درغلظت سدیم پلاسما و بالانس سدیم ایجاد کند . این کار ممکن است به ما در تفهیم آثار درمانی پروفایل سدیم کمک کند . پروفایلxadهای خنثی میxadتوانند تنظیم میزان متوسط غلظت سدیم پلاسما را در حین جلسه دیالیز بیشتر از بدون اجراء پروفایل تنظیم نمایند . اگر فرض کنیم که غلظت بالای سدیم در یک بازه زمانی محدودبرای ثبات گردش خون مفید است ، این اثر میxadتواند به عنوان استدلالی برای پروفایل سدیم استفاده شود . آنها حداقل این گزارش را کردهxadاند که افزایش دائمی در غلظت سدیم سبب پایداری گردش خون شده و عوارض جانبی ناخواسته را کاهش دادهxadاست .

نتایج بالینی = گزارشات در مورد تاثیر پروفایل xadهای سدیم در مورد عوارض دیالیز رضایت بخش نیست . از تعداد 22 گزارش فقط 8 مورد اجرای پروفایل سدیم برای مدت طولانی xadتر از دو هفته مورد آزمایش قرار گرفت . در 10 گزارش انجام شده آزمایشات ، فقط در حدود 1 تا 4 جلسه دیالیز به طول انجامید . غلظت سدیم محلول دیالیز بین 190 و 128 میلی مول در لیتر در روش گام به گام و روش پیوسته تغییر پیدا کرده بود . با فرض اینکه 140 میلی مول در لیتر به عنوان غلظت سدیم فیزیولوژیکی باشد ، 12 مورد از مطالعات بالانس سدیم مثبت را داشتند . به نظر میxadرسید 9 مورد هیچ تغییری در بالانس سدیم نداشتند و یک مورد بالانس منفی سدیم را داشت . در هشت مورد مطالعه با بالانس مثبت سدیم در طول بیشتر از دو هفته ، دو مورد گزارش از بابت افزایش وزن بیمار ، چهار مورد از بابت افزایش تشنگی ، و دو مورد از بابت افزایش غلظت سدیم پلاسما را داشتیم . در چهار مورد هیچ تغییری در مورد تغییر وزن انجام نشد . متقابلا یک گزارش در مورد بالانس منفی سدیم ( از 128 تا 137 میلی مول در لیتر ) – کاهش تشنگی – کاهش وزن و غلظت سدیم پلاسما را نشان داد . کاهش افت فشار خون حین درمان دیالیز ( 13 مورد گزارش ) کاهش کمتر حجم خون ( 8 مورد گزارش ) ، بهبود در میزان پر شدن پلاسما ( 3 مورد گزارش ) و کاهش انفوزیون نمک در حین دیالیز ( 3 مورد گزارش ) .

 

 

 

 

 

 

 

 

جدول اختصارات

کامل	اختصار	کامل	اختصار	کامل	اختصار
volum	v	sodium	Na+	Total exchange area	A
Doan factor	α	Emount quantity	M	anion	A-
Osmstic concentration	π	permeubility	p	Polyvalent anion	Az-
convective	C	Flow rate	Q	chloride	CL-
diffusive	D	Correlation coefficient	r	Dilution factor	d
Collected dialyzing fluid	cd	Intracellular vilum	ICV	Extracellular volum	ECV
extracellular	e	Time	t	Osmotic coefficient	k
effective	eff	Total body weight	TBW	clearance	K
intracellar	i	Urea concentration	u	Potassium ion	K+
Plasma water	plw	eqilibrium	eq	Dialyzing fluid	d
solute	s	residual	R	plasma	pl
cation	+	water	w	ultrafiltration	uf
				anion	-

 

اختلالات غدد درون ربز...