هموذیالیز و کیفیت آب

همودیالیز و کیفیت آب
با نظر به اهمیت کیفیت آب مورد مصرف بخش دیالیز و تاثیر آن در سلامتی بیمار تحت درمان با همودیالیز، مقاله ای از manuscript author با نشانه manuscript ; avalable in PMC 2015 october 07 semin dial , Author
Angela D . Cuollient and Matthew arduino توسط مرکز centure of disease control and prevention atleanta georgia
با عنوان Hemodialysis and water quality ترجمه و ارائه میگردد .
بیش از 383900 بیمار در ایالات متحده تحت درمان نگهدارنده خونی قرار دارند که جهت درمان توسط چرخش محلول دیالیز در معرض آب قرار میگیرند و کیفیت آب و املاح موجود در آن سبب بروز عوارض جانبی در بیماران تحت درمان شده و بنا براین آنها را در معرض بحران سلامتی قرار میدهد .
اتحادیه تولیدکنندگان تجهیزات پزشکی ، استانداردها و توصیه های عملی را منتشر کردند که در ارتباط با آب و محلول های دیالیز میxadباشد، که تعدادی از این توصیه ها بوسیله مرکزخدماتی مراقبتی و درمانی پزشکی بعنوان بخش پوشش دهنده با هماهنگی فدرال بوده است، که شامل محدودیت ها و آلودگی های خاص موجود در آب مورد استفاده درمان دیالیز و نحوه رفع آلودگی آب بودند. آلودگی های ناشی از مواد شیمیائی و باکتریائی و ایندوتوکسین ها ، جان بیماران تحت درمان با همودیالیز را به خطر می اندازد و همانطور که در ادامه مطلب نشان داده خواهد شد، از سال 1960 سبب شیوع عوارض ، حداقل در 592 مورد که در 16 مورد منجر به مرگ بیمار در ایالات متحده بوده است .
اهمیت آب همودیالیز و سیستم پخش آن و توجه به اجرای استانداردها و توصیه های اعلام شده و عمل به روش های کنترلی و مروری بر آلودگی ها شیمیائی - باکتریائی و ایندوتوکسین و شیوع آنها و کنترل برنامه های کنترلی عفونت، ضرورت بحث را دو چندان میکند .
تا آخر سال 2010 جمعاً تعداد جمعیت بیمار ESRD در امریکا 594374 نفر بود و از کل جمعیت ESRD، بیماران تحت دیالیز (همودیالیز و دیالیز پریتونال ) و بیماران پیوند کلیه بترتیب 415013 و 17936 نفر بودند و از بیماران تحت درمان با دیالیز بیشتر از 383900 نفر تحت درمان همودیالیز بودند.
بیماران تحت درمان با همودیالیز ، سه بار در هفته با توجه به نحوه تجویز دیالیز در معرض 300 الی 600 لیتر آب قرار میگیرند و برای بیمارانی که تحت درمان دیالیز شبانه قرا دارند، حجم آب مصرفی آنها در هر هفته به 580 الی 860 لیتر میxadرسد .
از جنبه های مختلف، اطمینان از کیفیت آب محلول دیالیز حیاتی است چرا که درمانهای مکرر دیالیز با این حجم آب برای هر بیمار صورت میxadگیرد. بالاخص آلودگی های شیمیائی و باکتریائی و ایندوتوکسین موجود در آب، سلامتی بیمار تحت درمان با همودیالیز را در معرض خطر قرار میدهد.
بیماران دیالیزی عوارض دیگری را نیز به همراه خود دارند (مثل دیابت - فشار خون - بیماریهای قلبی و عروقی و غیره ) که آنها را در مواجهه با عوارض دیگر آسیب پذیرتر میکند. بالا بودن سن بیمار، چاقی و میزان فشار خون در جمعیت امریکا در حال افزایش است ، که اغلب با بیماران ESRD و بیماریهای مزمن کلیه همراه میباشد، بنابراین افراد بیشتری نیاز به درمان جایگزینی کلیه خواهند داشت (همودیالیز - دیالیز پریتونال - پیوند کلیه). پس میتوان ادعا کرد که آب و کیفیت محلول دیالیز یکی از مهمترین فاکتورهای حتمی در حفاظت از سلامتی بیماران دیالیز میباشد .
آب قابل شرب بعد از تصفیه توسط سیستم لوله کشی وارد مرکز دیالیز میشود تا نیاز به تهیه محلول دیالیز را در مرکز دیالیز تامین نماید و به نحو احسن با رساندن محلول دیالیز به ماشین های دیالیز و عبور از جوار خون بیمار، درمان نهائی را روی بیمار انجام دهد. تمام این مراحل برای جلوگیری از رشد میکروب و عدم مواجهه بیمار با مواد شیمیائی و تهیه محلول مطلوب دیالیز می باشد .
منابع اصلی آب برای تجهیزات همودیالیز و همچنین برای فرایند دیالیز خانگی همان تامین کنندگان محلی آب آشامیدنی هستند. شهرداری ها و سایر تامین کنندگان آب آشامیدنی باید به قوانین سازمان حفاظت از محیط زیست امریکا (EPA) و استانداردهای آب آشامیدنی که تحت قوانین تامین آب آشامیدنی سالم (SDWA) هست، پایبند باشند که میزان آلودگی های شیمیائی و میکروبیولوژیک را مشخص میکند .
تمام پرسنل دیالیز باید از کیفیت نهائی آب آگاهی داشته و باید قبل از شروع درمان دیالیز آن را کنترل نمایند ، همچنین ضرورت دارد مراکز دیالیز و تمام پرسنل با آشنائی از مراکز سرویس های مراقبتی و درمانی (CMS) از تمام شرایط برای پوشش ، آگاهی داشته باشند ، که شامل نیازمندیهای مختلف برای اطمینان از صحت درمان دیالیز برای بیماران همودیالیز میباشد .
قوانین جاری CMS در سال 2008 بر اساس توصیه های انجام شده در سال 2004 توسط اتحادیه پیشرفت تجهیزات پزشکی (AAMI) منتشر گردید و در سال 2008 تنظیمات CMS معطوف به نظارت مستقیم بر نگهداری تجهیزات همودیالیز و اعمال استاندارد های حداقلی برای آب مورد استفاده دیالیز و کیفیت محلول دیالیز گردید. در سال 2009 و 2011 توصیه های به روزشده AAMI خیلی سختگیرانه و داوطلبانه بود و تمام این راهبردها و توصیه ها تمرکز روی مدیریت درمان دیالیز داشته که آب و محلول دیالیز هدف اصلی آن بود . راهبردها و توصیه ها برای صحت بیماران دیالیزی که در معرض آلودگی های شیمیائی و میکروبیولوژِیکال هستند ضروری میباشد.
آلودگی های شیمیائی میتواند سبب بروز مسمومیت شیمیائی شود که عوارض جانبی را به همراه خواهد داشت و میتواند منجر به محدودیت در گفتار و مشکلات حرکتی - سردرد - تشنج - افت فشار خون و اسهال شود و هر مسمومیت شیمیائی عکس العمل های مخصوص به خود را بدنبال خواهد داشت. برای مثال : سولفات (200 میکرو گرم در لیتر .
تعدادی از مواد شیمیائی در طبیعت بطور ذاتی سمی نیستند، اما وقتی به مقدار خیلی بیشتر از غلظت مورد نیاز در دسترس قرار گیرد، میتواند سبب بروز عوارض جانبی در بیمار شود.برای مثال کلسیم بدلیل وجود بیماری کلیوی میتواند در بدن تجمع پیدا کند.
در هر حال آب و یا محلول دیالیز آلوده به میکروب ممکن است سبب بروز باکتری امیا و یا التهاب مزمن شده و میتواند به تنهائی و یا به همراه عوارض دیگر سبب مرگ و یا بیماریهای قلبی عروقی (CVD) در بیماران دیالیزی گردد. تکه های ایندوتوکسین و یا ایندوتوکسین موجود در محلول دیالیز ممکن است با عبور از صافی سبب تحریک سلول های ایمنی شده و موجب بروز علائم سپیتک امیا و عکس العمل های عفونی میxadشود. همچنین برخورد با محلول دیالیز آلوده سبب تحریک مارکرهای التهابی مانند: سی ری اکتیو پروتئینHigh Sensivity C - reactive protein (CRP) و اینترلوکین (IL-6) ، فیبرینوژن و مولکول های داخل سلولی محرک چسبندگی (SICAM-1) میxadشود. همچنین التهاب مزمن موجب بروز علائم ذیل در بیمار است: بی اشتهائی و سوء تغذیه ، کاهش جواب به درمان اریتروپویتین و کم خونی ، کاهش فعالیت باقی مانده کلیه ها و Carpal Tuel Syndrome .
با توجه به دو راهبرد موجود و ادامه شیوع های پراکنده و همانطور بررسی بسیاری از آلاینده ها ، اهداف همودیالیز و کنترل اوضاع و به روز نمودن مطالعات و ادغام اطلاعات حاضر ، ضرورت داشت و این بررسی ها نحوه سیستم لوله کشی آب دیالیز و مواد مناسب مورد استفاده در آنها را مشخص نمود و کیفیت دیالیز همراه با رعایت استانداردهای جاری شامل روش هایی برای آشنائی با آلودگی های شیمیائی و باکتریائی و ایندوتوکسین و نحوه شیوع آنها توسط مواد شیمیائی و میکروبیولوژیکی و اهمیت کنترل عفونت را مشخص نمود.
آب مورد استفاده در سیستم چرخشی بخش دیالیز و عناصر موجود در آن:
واحد آب در هر بخش دیالیز مسئول تامین آب با کیفیت و سالم و محلول دیالیز ایمن است که برای رسیدن به این منظور طراحی سیستم درمان آب و جنس لوله های انتقال آب از فاکتورهای موثر میباشد. طی درمان آب دیالیز آلودگی های شیمیائی و میکروبی تا حد مجاز برداشته میشوند و اجرای این کار با دو مرحله مشخص میشود :
اول مرحله قبل از درمان و آن برداشتن مواد معلق و املاح موجود در آب ورودی برای سالم سازی آب خروجی ، از آن برداشته میشود و سپس مرحله درمان آب و آن شامل مراحل فیزیکی ، از قبیل برداشتن و یا غیر فعال کردن باقی مانده آلودگی های شیمیائی و میکروبی است و ادامه آن حفاظت از گزینه های درمان آب و اهدافی که باید انجام شود ، بطور خلاصه در ادامه توضیح داده میشود.
مراحل قبل از درمان شامل : شیر کنترل درجه حرارت آب برای کمک به آن در درمان با کیفیت آب جاری ، فیلتر شنی و فیلتر ذغال با هدف برداشتن مواد معلق در آب ، فیلتر گرانول های ذغال فعال (GAC) که جاذب مواد عالی است ، که سبب جذب رنگ - بو - مزه و سمیت و جلوگیری ازافزایش آنها ازآب عبوری میشود ، و سخت گیر سبب کاهش حضورکاتیونها (ca2+- mg2+- sr2+- fe2+- mn2+) شده ، و با نام سختی آب که قابل اندازه گیری بوده و بطور معمول بصورت غلظت کربنات کلسیم (caco3) و با واحد مقدار میلی گرم در لیتر بیان میشود ، و نصب فیلتر بعد از آن برای برداشتن مواد معلق جاری شده از فیلتر ذغال فعال و برای جلوگیری از آنها قبل از ورود به مرحله درمان میباشد .
مرحله درمان شامل R.O اسمز معکوس ، و همراه و یا بدون تانک دیونیزر (DI) و بعد از آن تانک ذخیره ، اشعه ماورای بنفش (UV) ، و در ادامه الترافیلتراسیون ایندوتوکسین های محرک (همیشه بعد از تانک ذخیره و اشعه ماورای بنفش و یا تانک دیونیزر قرار داده میشود) .
R.O توانائی حذف یون های فلزی نمکهای موجود در آب و مولکول ها ، از آب تحت درمان را دارد ، و الترافیلتراسیون و فیلترهای ایندوتوکسین های محرک بعد از تانک ذخیره و یا قبل از پخش آب به دیالیزر افزوده میشود (بستگی به طراحی سیستم دارد) و ضمنا برای برداشتن باکتری و ایندوتوکسین ها ، استفاده از فیلتر با شارژ مثبت با سطح و سایز مناسب مورد استفاده قرار میگیرد .
برای نصب سیستم محلول دیالیز برای بخش ، دو طرح وجود دارد : سیستم مستقیم و سیستم غیر مستقیم ، که در طرح مستقیم آب درمان شده با محلول دیالیز غلیظ مخلوط و محلول دیالیز آماده بطور مستقیم وارد ماشین دیالیز شده و از صافی عبور میکند ، و در طرح غیر مستقیم آب درمان شده در حال چرخش در داخل بخش دیالیز بوده و دستگاه دیالیز و در حالت درمان خود با برداشت از محلول دیالیز غلیظ و آب از سیستم ، آنها را مخلوط و در اختیار صافی قرار میدهد و آب مازاد بر مصرف ماشین های دیالیز مجددا بعد از عبور از تانک ذخیره و یا R.O مجددا وارد مدار بخش و ماشین های دیالیز میشود .
در طرح مستقیم زمانیکه ماشین های دیالیز فعال نیستند آب راکد میباشد و به همین خاطر طرح مستقیم بعلت راکد بودن در زمان غیر فعال بودن دستگاهها ، ورشد میکروبئ تشکیل بیوفیلم توصیه نمی شود .
قاعده تانک ذخیره باید به شکل مخروط یا کاسه ساخته شود و در ادامه آن به یک فیلتر آب گریز (45/.- 22/. میکرو متر) بسته شده، و بطور منظم تمییز و ضدعفونی گردد (دوبار در هفته - هفتگی - ماهیانه) و بطور ماهیانه از نظر آلودگی میکروبی و ظاهری مورد ارزیابی قرار گیرد .
اگرچه قوانین کاملی در مورد بیوفیلم در سیستم آب در بیماران همودیالیز تعریف نشده است ، گزارشات انجام شده در مورد شیوع نشان میدهد که بیماران علاقه مندند حدالامکان با آب و محلول دیالیز عاری از میکروب دیالیز شوند ، متاسفانه بیوفیلم ها ، به ضدعفونی به سبب ساختار اجتماع باکتری ها و تشکیل باکتری و اگزو پلی ساکارید ، مقاوم میباشند (exopolysaccharides- (EPS) ، و برای جلوگیری از تشکیل و رشد اولیه بیوفیلم پیشنهاد میشود برای غلبه به این تاکتیک ، ضدعفونی مناسب و توانا برای سیستم چرخشی آب دیالیز انتخاب شود .
بر اساس توصیه های AMMI در سال 2011 جنس مواد سازگار در جنس سیستم لوله کشی و ضد عفونیهای قابل دسترسی در تابلو B-1 لیست شده است ، و معمولا برای استفاده در سیستم لوله کشی چرخشی آب بخش و ضدعفونی ها ی آنها مورد استفاده قرار میگیرد ، مواد لیست شده عبارتند از : پلی وینیل کلراید (PVC) ، پلی وینیل کلراید کلرینه (CPVC) و پلی وینیلیدین فلوراید (PVDF) ، cross-linked polyethylene (PEX) ، stainleess steel (SS) ، polypropylen (PP) ، polyethylene (PE) ، acrylonitrile butadiene styrene (ABS) ، polytetra flouorethylene (PTEE) میباشند .
مواد ضدعفونی شامل : سدیم هایپو کلراید ( chlorine bleach ) ، پراستیک اسید ، فرمالدئید ، آب گرم و اوزون (محلول در آب ) میباشند ، و پراستیک اسید با کلیه مواد موجود در سیستم چرخشی سازگاری دارد .
مواد ناسازگار با سیستم چرخشی و ضدعفونی ها : سدیم هاپیو کلریت با stainless (SS) و اکریلونیتریل بوتادیین استیرن (ABS) و فرمالدئید با ABS و آب گرم با PVC ، PE و ABS و ازون با PP و ABS ناسازگار میباشند .
عدم سازگاری میتواند سبب شستشو و خورده شدن مواد سیستم لوله کشی شده ، که ممکن است سبب آسیب به بیمار و یا خوردگی سیستم شود .
زمانیکه لیست عمومی مواد مورد استفاده در سیستم لوله کشی توسط AMMI پیشنهاد شد PVC(TYPE 1 schedule 40 or 80 ) و SS(316L) دو موردی بودند که بطور گسترده در سیستم دیالیز مورد استفاده قرار میگرفتند و PVC به سبب در دسترس بودن و قیمت ، خیلی مورد استفاده بودند ، اگرچه ارزیابی ها نشان داد آب خالص و ضدعفونی شیمیائی و جریان آب سبب فرسوده شدن آن در طول زمان (14 سال) و ایجاد سطح مناسب برای رشد باکتری میشود ، بعلاوه اتصالات سیستم باید بطور مناسب به هم وصل شوند تا هیچگونه فضای مناسب رشد باکتری ایجاد نشود که باکتری بتواند در آن تکثر و رشد نماید و در تمام زاویه ها باید عبور جریان بخوبی فراهم شود .
استانداردها و روشها
موقعیکه در سال 1945 همودیالیز برای درمان بیماران نارسائی حاد کلیه معرفی شد ، اهمیت آب و کیفیت محلول دیالیز و توجه به مواد شیمیائی و میکروبیولوژیکی بخوبی شناخته نشده بود ، و به همین علت تا سال 1960 همودیالیز چنان گسترش پیدا نکرد و تعداد محدودی از بیماران آن را دریافت میکردند ، و حتی بعد از در سال 1960 بدنبال توسعه شنت اسکریبنر بعنوان راه عروقی دائم به عنوان درمان اصلی قرار گرفت ، کیفیت آب تنها بر کنترل دما و کانداکتیویتی بر روی آب درمان نشده متمرکز بود ، و این شاید انعکاس شرایط جغرافیائی بخش مورد نظر بود ، برای اینکه در شروع ، نورس وسترن امریکا در دانشگاه واشنگتن ، مرکز همودیالیزدر جائی قرار داشت که کیفیت آب در مقایسه با مناطق دیگر از وضعیت بهتری برخوردار بود ، بعلاوه کیفیت آب آشامیدنی تا سال 1974 استاندارد نشده بود و در آن زمان قانون آب سالم به تصویب رسید ، safe drinking water act (SDWA) .
برای اولین ابراز نگرانی از مواد شیمیائی موجود در آب دیالیز زمانی پیش آمد ، که بروز طبیعی آنها در منابع آب آشامیدنی به دلیل حفظ سلامتی عموم مورد توجه قرار گرفت (ضدعفونی آب از پوسیدگی دندانها جلوگیری کرد) .
بنابراین درمان آب به عنوان قسمتی از همودیالیز به طور عادی در دستور کار قرار گرفت و پروتکل و اولین استانداردها در سال 1981 توسط AMMI منتشر گردید .
زمانیکه تکنولوژی درمان آب پیشرفته گردید ، اطمینان از کیفیت کامل محلول دیالیز برای تکامل مورد توجه قرار کرفت ، درادامه تغییرات در درمان آب توسط شهرداریها به سبب مقررات جدید EPA یا تغییر فصلی ، استفاده ازطراحی جدید دیالیزر ( high fhux) و استفاده مجدد از صافی به عنوان نمونه هائی از خلق این تکامل بود .
همانطور که قبلا یادآوری گردید ، اوضاع جاری برای تامین قوانین منتشره CMS برای کیفیت آب محلول دیالیز ، در نهایت در سال 2008 بصورت قانون مدون درآمد و اساس قسمتی از اسناد AMMI در سال 2004 گردید و از آن زمان AMMI توصیه های خود را بروز نمود ، مخصوصا برای روش های میکروبیولوژیکی و استانداردها برای تعیین میزان غلظت آنها برای همودیالیز و آب مورد استفاده همودیالیز و درمان آب و درمانهای وابسته و محلولهای دیالیز .
مقایسه این تنظیمات و استانداردها ی پیشنهادی و روش ها در تابلو 3-1 نشان داده شده است .
حداکثر میزان مجاز زمانی که سیستم دیالیز offline میباشد ، مشخص شده است (زمانی که آب مورد استفاده بخش به طور مداوم در حال چرخش نمیباشد ) و بدنیال درمان مناسب یا برقراری اندازه گیری برای تصحیح آلودگی و اطمینان از تست کیفیت آب قبل از انجام درمان دیالیز بیمار و ثبت مستندات ، اقدامات اصلاحی در سوابق پیکیری گردید .
مقادیر در عمل به میزان غلظت توجه دارد و در این مرحله باید از افزایش مقدار آنها به حداکثرمیزان مجاز جلوگیری بعمل آید ، برای تعیین اینکه محلول دیالیز برای پوشش پروتکل ها و توصیه ها برای حفاظت از آلودگی های شیمیائی و میکروبی باید مورد آزمایش قرار گیرد و اگر آزمایشات با امکانات داخل بخش کافی نمیباشد ، باید توسط آزمایشگاه بیمارستانها اندازه گیری گردد.
استانداردهای شیمیائی و روش ها
حداکثر میزان مجاز برای مواد شیمیائی سمی (میلی گرم در لیتر) وتعیین عناصر (میلی گرم در لیتر ) در آب آشامیدنی توسط شهرداری و برای آب محلول دیالیز در table - 1 نشان داده شده است .
آلودگی هائی که میتواند در آب یا محلول دیالیز پیدا شده و سبب تولید آثار سمی در بیماران شود شامل : آلومینیوم ، کلرآمین ، مس ، فلوراید ، نیکل ، نیترات ، سرب ، سولفات و روی میباشند .
توصیه های AMMI میزان حداثر مجاز در مورد این آلودگی ها ی فعال برای آب و محلول دیالیز را به کمتر از مقدار سمی برای دیالیز تعیین نمود ، همچنین محدودیت برای آلودگی های شیمیائی ( عناصر کمیاب ) بر اساس تنظیمات آب مشروب اضافه نموده و مقدار عناصر کمیاب در table -1 بر اساس EPA با یک دهم محدوده مجاز برای همه به غیر از سلنیوم و کرومیوم هماهنگ شده است و سلنیوم و کرومیوم محدوده مجاز بالاتری دارند ،برای اینکه آنها هیچ عبوری از محلول دیالیز به خون را ندارند.
استانداردهای اولیه AMMI در سال 2003 شامل محدوده باریم - سلنیوم - کرومیوم - نقره - کادمیوم - جیوه - ارسنیک - می باشد، SDWA محدودیت جدیدی را روی آلودگی های شیمیائی (آنتیمونی - بریلیوم - تالیوم) اعمال و غلظت مجاز کادمیوم را محدود نمود بنابراین این عناصر در محدودیت های شیمیائی دیالیز گنجانده شدند .
بطور نرمال الکترولیت ها به محلول دیالیز افزوده شده و حداکثر میزان مجاز کنترل شده ، به شرح ذیل میباشد : calcium کمتر یا مساوی 2میلی گرم در لیتر - mangnesium کمتر و یا مساوی 4 میلی گرم در لیتر - potassium کمتر و یا مساوی 8میلی گرم در لیتر - sodium کمتر و یا مساوی 70 میلی کرم در لیتر .
روش های تائید شده برای کنترل مسمومیت شیمیائی و پیگیری عناصر در راهنمائی های اسناد در اتحادیه سلامتی مردم امریکا و U.S.EPA آمده است ، اگر امکانات موجود قادر به پردازش نمونه ها با این روش های تائید شده نیست ، از روش های آنالیز اکی والان در دسترس میباشد ، میتوان با مقایسه نمونه های آب و تنظیم با سازمان بهداشت جهانی مورد تطبیق قرار داد ، یا در تنظیم موضعی ، آنجا که مجموع اندازه گیری فلزات سنگین زیر 1/0 میلی گرم در لیتر باشند و یا حتی با کارآئی بیشتر از 90 در صد R.O بر اساس کانداکتیویتی ، مقاومت همه مواد جامد محلول باشد .
استانداردهای میکروبی و روش ها
با ارزشیابی علمی و افزایش گزارشات و سرعت صنعتی شدن ، استانداردهای میکروبی در طول زمان ، بررسی و در سال 1981 ، اولین توصیه ها اعلام شد ، برای مثال : یک مطالعه از عکس العمل های عفونی ( با علائمی از قبیل احساس لرز و لرزیدن در حدود یک ساعت بعد از ادامه درمان و در ادامه یک الی دو ساعت بعد از درمان ، بروز هایپوتانسیون - سردرد و درد عضلانی ) در یکی از مراکز توسط favoro et al .
درسال 1974 نشان داده شد که زمانیکه شمارش باکتریها ی محلول دیالیز کمتر از 102cfu/ml باشد احتمال بروز حمله به میزان 4% میباشد و اگرچه زمانی شمارش باکتریها ی محلول دیالیز بیشتر از 104cfu/ml باشد ، احتمال بروز عکس العمل های عفونی به 24% افزایش پیدا میکند ، بعلاوه مطالعات و بحث ها نشان داد میزان شمارش آلودگی های (MCL) آب و محلول های دیالیز نباید بیشتر از 1000-100 CFU باشد ، برای اینکه امکان بروز عکس العمل های عفونی را افزایش میدهد .
و در اجماع ، مقدار محدوده اعلام شده به مقدار 2000 CFU/ml برای محلول دیالیز و یک log10 کمتر برای آب مورد استفاده برای تهیه محلول دیالیز ، نتیجه این یافته ها بود ، اگرچه MCL برای محلول دیالیز در سال 2004 مجددا برای محلول دیالیز به مقدار 200 cfu/ml برای همخوانی داشتن با محدوده آب کاهش داده شد.
استانداردها برای تصفیه مضاعف آب (التراپیور) محلول دیالیز نیز مشخص گردید ، اما سازندگان تجهیزات برای کلیه ادعا کردند که هزینه انجام این کار برای رسیدن به این مقدار خلوص ، خیلی بیشتر خواهد بود و اصرار به کیفیت التراپیور ، اختیاری است و CMS به سهامدارن کمیته ارائه دهنده تجهیزات ، در مورد مسائل مربوط به هزینه های احتمالی التراپیور پاسخگو خواهد بود ، درپاسخ به این نگرانی ها در مورد مقادیر مختلف باکتریها ی تعیین شده : معمولی - التراپیور - جایگزینی مایع CMS به تصویب رساند ، که محلول دیالیز معمولی حداقل نیاز میباشد .
هنوزاستاندارهای امریکا با استانداردهای بین المللی هماهنگ نشده است ، یکی ازاختلافات اساسی بین امریکا واستاندادهای بین المللی این است که تمام مقادیر در خارج از امریکا با کنوانسیون های داروئی تنظیم شده ، با نظر بر اینکه محلول دیالیز یک دارو است ، در صورتیکه در امریکا محلول دیالیز را بعنوان دستگاه طبقه بندی میکند .
برای مثال : اتحادیه اوروپا کلیه مقادیر قابل شمارش (TVC) در مورد آب معمولی 100cfu/ml و 0/25 iu/ml برای ایندوتوکسین توصیه می نماید ، در حالیکه مقادیر برای التراپیور و برای ایندوتوکسین میباشد.
جامعه درمان ژاپنی ها (JSDT) را برای آب ، اما فقط 0/05 EU/ml را برای آب و محلول دیالیز استاندارد پیشنهاد مینمایند .
JSDT این مقادیر برای محلول دیالیز التراپیور را و 0/001 EU /mlتعیین نموده اند.
توصیه های جاری AAMI با کمیته بین المللی محلول دیالیز هماهنگ شده است ، اگرچه شرایط CMS برای پوشش این مقادیر سختگیرانه را علیرغم مطالعات متعدد درمورد پوشش همودیالیز التراپیورکه سبب کاهش عفونت های مزمن می شود ، را قبول ندارد.
شرایط CMS برای پوشش نیازمندیهای مرسوم دیالیز که تشکیل واحد کلنی در هر cfu/ml ( مقدار فعال 50cfu/ml ) TVC برای آب دیالیز و محلول دیالیز (table 2 ) را قبول دارد .
گرچه در سال 2011 ، AAMI مقدار مورد قبول TVC را در مورد آب و محلول دیالیز در تلاش برای حرکت به سمت استانداردهای بین المللی به کاهش داد (action level: 50 cfu/ml) و اگر تجهیزات برای دیالیز التراپیور انتخاب شود ، باید روش ها و پروسیجرهای خود را به طور واضح منطبق بر التراپیور انتخاب کنند ، آنها همچنین باید توصیه ها و استانداردهای صادره توسط AAMI را بر طبق قانون نهائی رعایت نمایند ، صرف نظر از اینکه ، محدودیت های کمتری را در دیالیزمعمولی رعایت میکردند .
شرایط دیالیز التراپیور TVC برای محلول دیالیز را (no action level : table 2) نیاز دارد ، محلول دیالیز التراپیور یک میزان ایده آل کیفی برای بیماران میباشد ، مطالعات کاهش عفونت و استرس های اکسیداتیو و بهبودی در جذب آن و افزایش پاسخ اریتروپوتین و سایر مزایای این نوع درمان را ثابت کرده اند .
روشهای توصیه شده (عبور خالص و عبور گسترده - فیلتراسیون مامبران) رسانائی و پتانسیل نهفته به هر مرکز دیالیز این اجازه را میدهد تا امکانات خود را برای هر برنامه انتخابی تطبیق دهند (table 3) . روش ها و امکانات مالی در دسترس ، سنجش و انجام مقایسه آنها نشان داده شده است . درحالیکه انواع رساناها و زمان نهفته میتواند منجر به غلظت کولونی های مختلف شود.
بدست آمدن شمارش بالاتر کولونی ها در (Reasoner’s 2A agar (R2A نسبت به شمارش plate count agar (PCA) و tryptic soy agar (TSA) در نمونه های آب و مایعات دیالیز . همچنین Tryptone glocose extract agar (TGEA) و مواد مغذی کم شمارش بالاتر کولونی ها را نسبت به TSA نشان داد . این یافته ها منجر به روز نمودن توصیه ها برای استفاده از TGEA یا R2A برای انجام کنترل میکروبیولوژیکی از آب و مایعات دیالیز شد . با این حال برای نمونه های مربوط به بیکربنات ، رسانه محتوی نمک ( TSA و TSA-NACL و روشهای استاندارد آکار (SMA+) و SMA-NACL و R2A-NACL ) شمارش کولونی های بیشتری به سبب رشد میکروارگانیسم در محیط نمکی ، شبیه به محلول های بیکربنات نشان داد . مخصوصا توصیه ها اظهار به اضافه نمودن سدیم بیکربنات 4% به هردو TGEA یا R2A میکنند.
استانداردهای ایندوتوکسین و روش ها
ایندوتوکسین نیز درتوصیه های اخیر به AMMI افزوده شده است ، در دیالیز های معمولی نیازهای غلظت ایندوتوکسین در آب و محلول دیالیز وجود و در سطح فعال 1EU/mlرا دارند (table 2) .
اگرچه در سال 2011 AMMI توصیه به کاهش ایندوتوکسین مورد قبول به مقدار در آب مورد استفاده دیالیز و در محلول دیالیز را می نماید ، و در مورد سیستم التراپیور (ultrapure) میزان غلظت ایندوتوکسین در محلول دیالیز به کمتر از میباشد ( No Action level - table 2) .
روش های استاندارد برای اندازه گیری غلظت های ایندوتوکسین تست limulus amoebcyte lysate (LAL) میباشد ، و آن زمانی است که نمونه LAL در دو وضعیت ( kinetic gel - clot assay) درروش نهائی مورد تائید قرار گیرد توصیه های اعلام شده در سال 2011 شش روش تست مختلف را اعلام نموده است .


کنترل و نحوه گزارش
پارامترهای اعلامی در بالا بطور منظم و اساسی کنترل و بعد از اعتبار سنجی ، تکمیل شده و سیستم ها بطور مناسب کار خود را شروع خواهند کرد ، اعتبار سنجی از درمان آب و تولید محلول دیالیز توسط سیستم تولید کننده ، مستند سازی مراحلی است که یکبار در نصب سیستم جدید و شروع کار برطبق توصیه های کارخانه سازنده برای نصب ، جهت اینکه چگونه سیستم مایع با کیفیت مورد نیاز را بطور پیوسته تامین خواهد نمود .
اعتبار سنجی از سیستم دیالیز برای تولید حیاتی است ، که سیستم بتواند برای ارائه هردو پروسه : تولید آب کیفی مورد نیاز ، و چگونگی انجام مراحل ضد عفونی که برای نگهداشتن آلودگیهای میکروبی ، به زیر میزان حداکثر مجاز کافی باشند .
توصیه ها برای کنترل روتین که در این بخش یاد آوری میشود از توصیه های به روز شده توسط AMMI در سال 2011 میباشد ،
ارزیابی آلودگیهای شیمیائی در داخل آب سیستم ، حداقل بطور سالیانه از ترکیبات منبع آب ورودی میباشد ، میزان کلی کلرین باید قبل از شروع درمان و بعد از عبور از فیلتر ذغال فعال کنترل و مقدار آن زیر mg/l 01/0باشد ، مخزن ذخیره آب برای دیالیز و سیستم لوله کشی باید هر ماه مورد کنترل و برای اعتبارسنجی از نظر میکروارگانیسم و ایندوتوکسین تصمیم گیری شود و استاندارد آزمایش مایع دیالیز از هر ماشین دیالیز باید حداقل هر سال از نظر میکروبی و ایندوتوکسین مورد آزمایش قرار گیرند ، اگرچه آزمایش منظم محلول عبوری از داخل هر ماشین دیالیز بطور ماهیانه انجام میپذیرد (محلول های عبوری از ماشین های دیالیز بطور چرخشی مورد آزمایش قرار میگیرد) .
محلول دیالیز التراپیور نیز بطور ماهیانه فقط برای ایندوتوکسین مورد آزمایش قرار میگیرد ، با همه اینها اگر فیلتر باکتری و ایندوتوکسین از نظر عملکرد از اعتبار کافی برخوردار باشد و کنترل براساس دستورالعمل های کارخانه سازنده انجام گیرد ممکن است این تست ضرورت نداشته باشد ، مخصوصا برای فیلترهای ایندوتوکسین ، کنترل روزانه فشار داخل فیلتر برای اطمینان از میزان ایندوتوکسین ، که در محدوده مجاز باشد ضروری است .
بعلاوه هر کس که کنترل symtoms & signs بیمار حین درمان دیالیز را انجام میدهد کشت خون و محلول دیالیز (از ماشین دیالیز بیمار ) برای انجام گشت و تعیین ایندوتوکسین به عنوان قسمتی از work up بیمار انجام شود .
علائم کلینیکی بیمار ممکن است : تب (بیشتر و یا مساوی 3/38 درجه سانتگراد ) - شوک سپتیک - لرز (قابل مشاهده و شدید) ضعف- درد شکم- سرگیجه - حالت استفراغ-اسهال- اضطراب - گیجی و تنفس های کوتاه را شامل شود ، علیرغم عکس العمل های عفونی ، علائم بالینی سپتی سمی بطور تیپیک در حین جلسه درمان دیالیز مشاهده نمیشود و مانیتورینگ تنها قسمت کوچکی از اطمینان از درمان کیفی دیالیز است و نیاز دارد که به درمان داروئی پرداخته شود .
امکانات دیالیز باید دارای گزارشات به روز شده باشند که به تکنسین ها و یا سوپروایزرها اجازه برای کنترل جریان شیمیائی و باکتریال و ایندوتوکسین را میدهد ، همچنین امکانات دیالیز زمانیکه به میزان کافی کار کرده و مطمئنا آلودگی به بیش از میزان حداکثر رسیده باید ضدعفونی و اقدامات اصلاحی انجام پذیرد ، نگهداری منظم ماشین های دیالیز ، جمع آوری اطلاعات از عوامل موثر بر کیفیت دیالیز و راههائی برای اندازه گیری صحیح از عوامل موثر و بی خطر دیالیز هستند ، گزارشات کنترل امکانات در بخش دیالیز نگهداری میشوند ، اما اگر برای بررسی و تصمیم CMS درخواست شود جهت مرور گزارشات در دسترس و اختیار آنان قرار میگیرد .

شیوع
بطور کلی آلودگی ها با مواد شیمیائی و آلودگی های میکروبی به ترتیب سبب 13 و20 مورد شیوع در ایالات متحده گردید ( به استناد گزارشات شیوع توسط CDC ) و از تعداد 197 بیمار که در کل 217 مورد مسمومیت را تجربه کردند ، و از این تعداد 14 مورد مرگ نتیجه شیوع آلودگی با مواد شیمیائی بوده ، که نتیجه بحث های انجام گرفته توسط CDC در مورد شیوع آلودگی با مواد شیمیائی از سال 1960 تا 2007 بود ( table - 4 ) ، شیوع توام با آلودگی های میکروبی از 375 گیس بدست آمده که دو مورد آنها فوت کرد ( table - 5 ) ، آلودکی با باکتری سبب ده مورد شیوع با 145 گیس و دو مورد مرگ بین سالهای 1960تا 2008 گردید ، ایندوتوکسین مسئول شش مورد شیوع با 177 گیس و بدون تلفات بین سالها ی 1973تا 1987 بود ، چهار مورد شیوع به سبب آلودکی با با کتری و ایندوتوکسین با 53 گیس و بدون تلفات بودهاند .
کاهش شیوع در آن زمان به سبب تلاش ها برای بهبودی بیماران از طریق عمل به گایدلاین ها ی حرفه ای و گسترش استانداردها و اعمال نظارت بود ( FIg - 1) .
مواد شیمیائی و میکروارگانیسم ها و ایندوتوکسین به عنوان تهدیدات بالقوه برای سلامتی باقی ماند ، بیشترین بحث ها در مورد شیوع بین سالهای 1980 تا 1989 بود و بحث های انجام شده در مورد شیوع در زمانی رخ داد ، که همزمانی آن با همراه شدن معرفی دیالیز high flux و شروع دیالیز high flux و استفاده مجدد صافی ها بعنوان یک عمل متداول در بین تجهیزات دیالیز و بروز اشتباهاتی در استفاده مجدد صافی ها بود .

مواد شیمیائی
شیوع مسمومیت های شیمیائی و یا گزارشات حوادث ناشی از عوارض در بیماران دیالیزی در table - 4 لیست شده است .
دلایل روبرو شدن بیماران دیالیزی با چنین مواد شیمیائی سمی ناشی از وجود کاستی در امکانات درمان آب ، در تهیه آب آشامیدنی و در سایت و درمان آب در مرکز دیالیز و ناسازگاری محلول های دیالیز و مواد جنس سیستم لوله کشی و شستشوی ناکافی سیستم دیالیز بعد از ضدعفونی و یا نصب سیستم جدید میباشد .
آلومینیوم - فلوراید - کلرآمین ها - سولفور ها و نیترات ها سبب علت بروز مسمومیت در بیماران به سبب نارسائی در درمان آب دیالیز میباشد ، نارسائی در درمان آب آشامیدنی سبب افزایش میزان ورود آلومینیوم و فلوراید به بیش از مقدار حداکثر مجاز و به دنبال آن انجام درمان ناکافی آب دیالیز در برداشتن این مواد میباشد و در نتیجه قرار گرفتن در معرض آلومینیوم منجر به بروز هفت مورد گیس آنسفالوپاتی ( با بروز علائمی در گفتار و مشگلات حرکتی - تشنج ) و هشت مورد گیس بعلت قرار گرفتن درمعرض فلوراید سبب عوارض جانبی مختلف ( سرگیجه - هایپوتانسیون - فشار و درد در زیر جناق سینه - اسهال ) میشوند .
وجود نارسائی در درمان آب و تجهیزات دیالیز، مسئول مسمومیت شیمیائی ناشی از فلوراید - کلرآمین و سولفور به سبب نگهداری نادرست تجهیزات درمان داخل بخش دیالیز و وجود نارسائی در کنترل آنها ( نارسائی در تانک ذغال فعال - و استهلاک رزین در سیستم دیونیزه شدن ) قبل از انجام درمان دیالیز بیماران میباشد .
مسمومیت شیمیائی با نیترات به سبب عدم درمان آب قبل از انجام دیالیز خانگی است ، همانطور که نیترات باید در تجهیزات آب خوب برداشته شود . تجهیزات دارای قسمتهای آلومینیوم مسئول مسمومیت آلومینیوم به سبب عدم سازگاری تجهیزات با غلظت اسید در محلول های دیالیز با اجزاء پایه بیکربات میباشند .
پراکسید هیدروژن - Sodium Azhde - فرمالدئید ، به هر حال سبب مسمومیت شیمیائی به سبب شستشوی ناکافی ماشین دیالیز بعد از پروسه ضدعفونی و یا بعد از راه اندازی اجزاء جدید در سیستم درمان آب میباشد .

میکرو بیولوژیکال
باکتری اغلب در آب سیستم دیالیز کنترل میشود و خطرات سلامتی مواقعی بروز میکند که غلظت آن به اندازه کافی افزایش یابد ، میکروب ها تحت کنترل هستند و زمانی تهدید کننده هستند که شامل انواع ذیل باشند : - Burkholderia cepacia Entrobacter cloacae - Flavobacterium spp Klebsiella pnemonia - - Spp Psudomonas شامل :
P . aerugiosa - Ralstonia picketti - Sphingomonas paucimobilis - Stenotrophomonas maltophilia و تکه های nontuberculous mycobacteria(NTM) . قارچ مخصوصا candida albicans - Phialemonium curvatum نیز همچنین در سیستم های دیالیز پیدا شده است اما بروز آنها و یا همراه با اثرات سلامتی بر بیمار دیالیزی غیر معمول است ، مواقعی candida parapsilosis همراه با عفونتهای خون دیده شده است .
شیوع اصلی آلودگی های میکروبی دیالیز بعلت انجام ضدعفونی های ناکافی میباشد که مستقیم در ارتباط با باکتری و ایندوتوکسین و یا ترکیبی از باکتری و ایندوتوکسین و عفونتهای NTM ارتباط دارد (table - 5) .

ضدعفونی نامناسب اجازه افزایش غلظت باکتری و شیوع آن و افزایش ایندوتوکسین در سناریوهای ذیل میباشد : عدم شستشوی مناسب و ضدعفونی تجهیزات آب - رزین های دیونیزر - ضدعفونی نامناسب سیستم پخش محلول ، زمانی که فلومترها باز بمانند - مخلوط ضعیف ماده ضدعفونی دیالیزر با آب و تهیه محلول ضدعفونی با اختلاف غلظت 230%
مسائلی همراه با شیوع آلودگی های میکروبی وجود دارد ، و عقیده بر این است که افزودن چندین ماده ضدعفونی برای ضدعفونی دیالیزر سبب بروز تغییر درمختصات نفوذ پذیری مامبران ها میشود ( فرمالدئید 4% همراه با پراستیک اسید) و یا اقدام به ضد عفونی با مواد ضدعفونی جدید ( RenNew - D & Alcide corporation & Norwalk & CT ) که سبب ایجاد سوراخ در مامبران ها نموده ودرنتیجه سبب عبور میکروارگانیسم ها ازمامبران به داخل خون ، همراه با فاکتورهائی است که سبب بروزعوارض میشوند .
یک یافته مهم این است که استفاده مجدد از دیالیزرها توام با شیوع 50% عفونتهای میکروبی بوده اند و پردازش مجدد یا استفاده مجدد صافی ها منجر به آسیب پذیری دیالیزرها و انتقال عفونت از آب مورد استفاده در شستشو و ضدعفونی ناکافی و افزایش نفوذ پذیری مامبران ها میشود ، بعلاوه همراه بودن استفاده مجدد دیالیزر ها و بدنبال آن ضدعفونی نامناسب سبب شیوع NTM میشود. کنترل ضعیف عفونت و آلودگی R.O و تانک ذخیره آب به گرم منفی ، سبب بروز عوارض به دنبال شیوع خواهد بود ، همچنین در صورت نبود سیستم R.O بطور فصلی سبب بروز شیوع خواهدشد .
شرایط خشکسالی سبب رشد گلهای جلبک در منبع آب شده و بنابراین ایندوتوکسین سرشار جلبک blue green موجود در آب مورد استفاده برای تهیه محلول دیالیز خواهد شد .
کنترل عفونت
شیوع عفونت ها با منشاء آب در دیالیز به سبب پتانسیل انتقال عفونت در دیالیز وابسته به عملکرد کنترل عفونت میباشد ، برای مثال اگر تکنسین با آب آلوده یا دستکش آلوده به محلول کار میکند ، امکان دارد که حین درمان میکرو ارگانیسم را انتقال دهد و مثال دیگر ماشین دیالیز میتواند باشد ، توسط دستهای آلوده به ترشحات آلودگی به روی ماشین دیالیز تزریق میشود و حین کار میتواند بطور فعال بیمار را آلوده کند .
شرایط CMS برای پوشش بخش ها برای کنترل بیماری و جلوگیری از انتشار > و همچنین شامل توصیه ها برای شفاف سازی مستندات ، کارهای اساسی برای کنترل عفونت شامل عوامل ذیل ، و نه فقط محدود به آنها میباشد : پرسنل باید همیشه حین درمان و کار با بیماران دیالیز دستکش بپوشند ، دستان خود را بین بیماران هنگام درمان بشویند - اطمینان از پاک شدن آیتم ها قبل از ورود به استیشن و پرداختن به بیماران - تمیز نمودن استیشن بین ارائه خدمت به بیماران - پوشیدن وسایل حفاظتی مناسب توسط پرسنل دیالیز حین کار با بیماران در بخش - حفاظت از زباله های عفونی و دفع مناسب آنها میباشند .
شاخه مشابه کنترل عفونت در انجام کارها هنگام درمان دیالیز شامل شیوع مربوط به آلودگی با منشاء آب میباشد و اما نه محدود به آن - بروز اشتباه در پروسه صافی ها - برگشت معکوس به لاین ها ی خون از اتصالات - انتقال عفونت از مایعات دیالیز ( دستهای مرطوب و راههای عروقی ) و گاهگاهی عدم کنترل نشت از مامبران .
یک برنامه کنترل عفونت موفق نیازمند آموزش مناسب کارکنان است ، متاسفانه یکی از عوامل مهم در مراکز سرپائی دیالیز (80%) توسعه نیافتن خوب برنامه کنترل عفونت به نحو احسن و نهادینه نشدن ، به سبب عدم همراهی با بیمارستان میباشد ، بعلاوه آموزش برای کارکنان دیالیز و نظارت به آنها محدود شده است و به هر حال مراکز دیالیز نیازمند توصیه های خاص برای کنترل عفونت ، نیازمندی به آموزش و پیگیری و نظارت برای پوشش توصیه های CMS هستند .

خلاصه
همانطور که تکنولوژی و علم درمان جایگزین کلیه با افزایش جمعیت بیماران ، همراه با درمانهای بهداشتی ، درمانهای همودیالیز بیماران روزبروز متحول خواهد شد ، تغییر در درمان آب توسط شهرداری ها به سبب تغییر در کیفیت آب کشور ، تحول سریع در تکنولوژی مامبران و ضد عفونی آب و زنجیره سلامتی مردم ، از نقاط مهم برای آینده است و مراکز دیالیز باید برنامه ای برای تاکید براهمیت ادامه تحصیلات و آموزش ضمن خدمت برای کارکنان خود داشته باشند .
تا به نحو احسن بتواند تامین کننده برنامه های کنترل عفونت باشند ، نیاز مراکز به گزارش کیفیت سلامتی آب با توجه به مواد شیمیائی و میکروارگانیسم ها ، و ایجاد مسئولیت پذیری در بین کارکنان ، که اجازه میدهد روند در امریکا اجراء شود ، به هرحال بیماران باید با دریافت اطلاعات در باره میزان خطرات ، کیفیت ضعیف آب در همودیالیز ، مدافع حقوق خود برای بهبودی در نتایج درمان بیماران باشند .
هدف نهائی این است که در نهایت انتقال بیماران به استفاده از محلول دیالیز التراپیور به عنوان ارتقاء و بهبود تکنولوژی در حرکت به سمت برقراری استاندارد مبتنی بر شواهد ، که در سطح بین المللی پذیرفته شده است .


EPA = Enviromental protection Agency
SDWA = Standards under the safe Drinking water act
AAMI = Association for the Advancement of Medical instrumentation
GAC = granular avtivated carbon
C.D.C = centurs of disease control

اختلالات غدد درون ربز...