دستورالعمل های کنترل عفونت در بخش دیالیز

دستورالعمل های کنترل عفونت در بخش دیالیز

متن ذیل ترجمه متن پژوهش ،کنترل عفونت در بخش دیالیز ، از KIDNEY RESEARCH AND CLINICAL PRACTIC با نشانی : PMCID : PMC5875570 میباشد .

عفونتهای همراه ضمن ارائه مراقبتهای سلامتی ، یکی از مهمترین ریسک فاکتورها برای ایمنی بیماران و کارکنان بخش دیالیز میباشد و بیماران همودیالیز به اندازه کارکنان بخش دیالیز به سبب قرار گرفتن مکرر و طولانی با عفونتها و آلودگی های موجود در محیط بخش دیالیز در معرض خطر ابتلاء به عفونتهای مرتبط با بخش دیالیز آسیب پذیر میباشند .

در اکثر موارد افزایش ریسک ابتلا به سبب : 1- وضعیت ایمنی بیماران همودیالیز 2- برخورد مکرر و طولانی مدت خون بیمار حین انجام درمان همودیالیز از طریق راههای عروقی (اکثرا کتترها) و سیستم چرخشی خارج از بدن بیمار (با قسمتها و اتصالات زیاد لاین ها) میباشد . 3- ارتباط نزدیک با سایر بیماران در حین درمان توسط تجهیزات بخش دیالیز ، 4-ارتباط مکرر با کارکنان بخش دیالیز ، پرسنلی که بطور مکرر بین سایر بیماران و ماشین های دیالیز در حرکت هستند . 5 - بستری شدن مکرر و انجام جراحی و سایر موارد مهم ، 6 - عدم توجه به توصیه های درمانی و عمل نکردن به دستورات درمانی توسط بیماران.

عفونت یکی از اولین موارد بستری شدن و دومین مورد از مرگ ومیر بین بیماران همودیالیز میباشد ، کنترل عفونت در بخش دیالیز مهمترین اندازه گیری برای ایمنی محیط و پیشگیری و اجتناب از شیوع عفونت در بین بیماران همودیالیز با مشکل ایمنی میباشد .

بیماران همودیالیز در معرض ابتلاء به انواع عفونتها شامل : عفونتهای خونی و عفونتهای موضعی دسترسی های عروقی و عفونتها با منشاء خونی توسط هپاتیت B و هپاتیت C و یا HIV (سندرم ویروس نقص ایمنی انسانی) و عفونتها با منشاء تنفسی میباشند.

منشاء عفونتها شامل آب آلوده - وسایل آلوده - سطوح محیطی آلوده - وبیماران عفونی میباشند ، دستهای آلوده پرسنل شاغل در بخش دیالیز یکی از عوامل شایع انتقال عفونت توسط کارکنان مراقبتی میباشد و در عمل بهداشت دست ، تنها و یکی از مهمترین عوامل در پیشگیری از عفونت ها میباشد .

شواهد مبنی بر وجود پتانسیل انتقال عفونت در برنامه ریزی بخش دیالیز، نشان میدهد که خلق روش های جدید و خاص برای پیشگیری و محدود نمودن عفونت ، نیازمند ارزیابی های کنترلی، بیش از توجهات روتین معمول و استاندارد است .

جدول 1

حداقل دفعات تخمین زده شده در مورد اجرای شستشوی دست ها (بهداشت دست) در هر جلسه دیالیز به ازای هر بیمار (صرفنظر از استفاده از دستکش) که مورد نیاز میباشد .

ردیف	نوع فعالیت	قبل	بعد	جمع
1	استفاده از وسایل موجود در محل کار (اتاق کار )	1	-	1
2	آماده سازی و تنظیم ماشین دیالیز	*	1	1
3	آماده نمودن و تجویز داروها (شامل ضد انعقاد ها)	1	1	2
4	آمادگی های قبل از دیالیز شامل : کنترل علائم حیاتی و کنترل وزن بیمار	*	1	1
5	آماده سازی ترالی و یا سینی برای رگ گیری و کانولاسیون	*	1	1
6	لمس تمییز محل های کانولاسیون	*	1	1
7	آماده نمودن پوست و کانولاسیون دسترسی عروقی شریانی و وریدی (AVF & AVG)	*	1	1
8	آماده سازی برای پانسمان کاتتر †	*	1	1
9	برداشتن پانسمان قبلی از روی محل کاتتر †	-	1	1
10	پانسمان محل خروجی کاتتر †	*	1	1
11	وصل بیمار به درمان همودیالیز	1	1	2
12	حمل نمونه های خون و سایر نمونه ها	-	1	حداقل یکبار
13	کنترل فشار خون (هر 1 الی یک و نیم ساعت در طول درمان 4 ساعته)	1	1	حداقل 8 بار
14	دستکاری کاتتر و خطوط خون	1	1	حداقل 2 بار
15	تنظیم پارامترهای درمانی و حضور در مواقع آلارم دستگاه دیالیز	-	1	حداقل یکبار
16	حضور برای مشکلات بیمار و حمایت از بیمار	1	1	حداقل دو بار
17	آماده نمودن ترالی برای جداسازی بیمار از دستگاه	1	-	1
18	جداسازی بیمار از همودیالیز	1	1	2
19	کنترل علائم حیاتی بیمار بعد از درمان دیالیز	*	1	1
20	تمیز نمودن و ضدعفونی وسایل مورد استفاده در درمان بیمار	*	1	1
21	هنگام ترک بخش دیالیز	1	-	1

بصورت کلی برای انجام بهداشت دست در هردرمان دیالیز به ازای هر بیمارحداقل نیاز به حدود 30 بار شستشوی دست میباشد .

AVF - فیستول شریان و وریدی .

AVG - گرافت شریان و وریدی .

HD - همودیالیز .

* - اغلب موارد قبل از شروع هر فعالیتی بهداشت دست انجام میشود (بین دو فعالیت مختلف ) بنابراین بهداشت دست قبل از فعالیت ( که در آن بهداشت دست قبل از آن توصیه شده است ) ضروری است .

† - شامل بیماران با کاتتر دائمی شریان و وریدی توصیه نمی شود.

سازمان های مختلف بین المللی دستوالعمل ها و توصیه هائی را در مورد پیشگیری ازعفونت و کنترل برای اجراء در بخش های همودیالیز تنظیم کرده اند ، این سازمان ها شامل مراکز کنترل و پیشگیری از بیماریها (CDC) - انجمن متخصصان کنترل عفونت (APIC) - کیفیت نهائی بیماری کلیوی (K/DOQI) - دستورالعل های بهترین روشهای ملی در اروپا و بهترین اقدامات کلیوی اروپا (EBPG/ERBP) و بیماری کلیوی : بهبود نتایج جهانی (KDIGO) .

در این متن از تحقیقات کلیه و کارآزمائی بالینی بارک و همکاران ، دستورالعمل بالینی کرهxadای را برای جلوگیری از انتقال عفونت ها را در بخش های همودیالیز تعیین کردند .

این توصیه های کلیدی در بیماران مبتلاء به بیماری کلیوی نهائی (ESRD) ، در بزرگسالان بالاتر از 18 سال که تحت درمان همودیالیز در بخش های دیالیز قرار داشتند ، متمرکز شده بود .

این دستورالعمل ها بر اساس کار یک گروه متخصص متشکل از نفرولوژیست ها و متخصصان کنترل عفونت بوده و جنبه های مهم از کنترل عفونت ، از جمله اقدامات احتیاطی استاندارد ، استراتژی جداسازی ، دسترسی عروقی ، تصفیه آب ، روش های تمیز کردن ، ضدعفونی و عقیم کردن ، مدیریت پسماندها ، کنترل محیط زیست و واکسیناسیون را شامل میشود .

هر توصیه بر مبنای طبقه اول (توصیه قوی ) و طبقه دوم (توصیه ضعیف ) و بر اساس میزان شواهد (بالا - متوسط - ضعیف - خیلی ضعیف ) و مزایا و خطرات و کاربرد بالینی در زمینه پزشکی طبقهxadبندی شده اند .

طبقه بندی توصیه ها زمانی تعیین میشدند که ، انتظار میرفت میزان عملکرد توصیه ها پائین باشد حتی اگر میزان شواهد بالا بود ، بعلاوه تعدادی از توصیه ها که بطور کامل وضعیت بالینی واقعی را منعکس نمی کرند وسبب بروز تضاد در اصول طبقه بندی نمی شدند ، به عنوان موضوعات حل نشده طبقه xadبندی شدهxadاند . دستوالعمل های کنترل عفونت کرهxadای مبتنی بر شواهد ، طراحی شده و مختصر و با دستوالعمل های روشن است .

این دستورالعمل ها و توصیه ها نه تنها از کلیه واحد های اجرائی بخش دیالیز حمایت میکند ، بلکه باید به استانداردxadسازی و یکپارچه سازی سیاست های اجرائی شده و به رویهxadهای کنترل عفونت کمک کند ، این توصیه ها باید توسط پروژه های بهبود کیفیت پشتیبانی شود ، تا از اجرای مطمئن و مداوم و دقیق سیاست ها و روش های کنترل عفونت اطمینان حاصل شود .

کمیته تخصصی باید با تعیین حداقل یک فرد دارای آموزش در زمینه کنترل عفونت و اپیدمیولوژیک ، مسئولیت نظارت بر برنامه ها و همچنین آموزش کارمندان و بیماران را در زمینه پیشکیری و کنترل عفونت به عهده داشته باشد و این اقدامات باید به بیماران کمک کند تا اطمینان حاصل کنند که در هر یک از بخشxadهای دیالیز در زمان مسافرت به هر نقطه از کشور با خیال راحت و در کمال امنیت دیالیز خواهند شد .

دستورالعمل ها ی کره ای باید به واحدهای دیالیز کمک کند تا سیاست ها و روشxadهای کنترل عفونت خود را تعیین کنند و مرتباً آنها را بر اساس شواهد محلی و جلوگیری از هر نوع عفونت به روز نمایند. با این حال ، اجرای دقیق این سیاست ها و روش ها اصول و زیربنای کنترل عفونت در واحدهای دیالیز است و علاوه بر این ، اجرای آموزش های منظم و اجرای آموزش خصوصا برای کارکنان تازه تعیین شده و نظارت بر اطمینان از اجرای صحیح امور ضروری است .

آگاهی کامل کلیه پرسنل دیالیز از خط مشی ها و روش کنترل عفونت ضرورت دارد و برنامه های آگاهی رسانی درمورد آنها باید بطور مرتب انجام پذیرد. مراقبین و بیماران باید در مورد بهداشت دست و مراقبت از راههای دسترسی عروقی، آموزش لازم را ببینند (جدول -2 ) و به همان اندازه مهم است که به تجدید نظر مستمر ، فیدبک ، به روزرسانی روش های اجرائی و پروسیجرها توجه داشته باشیم و نهایتا جلوگیری از بروزهر گونه وقفه در این سیاست ها و رویه ها ضروری است و از فاکتورهای ذیل که به ناچار سبب بروز وقفه در اجرای اقدامات توصیه شده خواهد شد ، جلوگیری و اجتناب گردد :

1- کم کاری با عدم برقراری نسبت صحیح پرستار به بیمار در بخش دیالیز .

2- برقراری شیفت کاری بیش از حد برای پرسنل بخش دیالیز .

3- عدم برقراری آموزش کافی برای پرسنل بخش و بروز سطح پائین شایستگی در بین کارکنان .

4- عدم آموزش کافی و لازم به بیماران و خانواده آنها .

5- کمبود تجهیزات مورد نیاز و عدم تکافوی لوازم .

6- طراحی ضعیف بخش دیالیز و بروز ازدحام در بخش و ناکافی بودن امکانات برای جداسازی و برخورد اورژانسی با عوارض همراه درمان در حین جلسه دیالیز ( گاهی اوقات برای زندگی بیمار تهدید کننده است) ، که ممکن است سبب قربانی شدن اقدامات احتیاطی استاندارد شود .

جدول - 2 - موارد کلیدی برای آموزش بیمار

ردیف	بیماران دارای کاتتر	بیماران دارای دسترسی دائمی شریانی و وریدی
1	بهداشت دست	بهداشت دست
2	مراقبت های عمومی درراههای عروقی(حمام با کاتتر)	شستشوی محل راههای عروقی قبل از درمان
3	علائم و نشانه های عفونت	مراقبتهای عمومی از راههای عروقی در خانه
4	ارزیابی توانائی در برخورد با بروز مشکل در کاتتر در مواقع حضور در بیرون از بخش دیالیز	علائم و نشانه های عفونت
5	خطرات همراه با کاتترها و اهمیت راههای عروقی دائم	نحوه برخورد در صورت بروز مشکل در راههای عروقی هنگام حضور در بیرون از بخش دیالیز
6	روش های اصلی کنترل عفونت در طی مراحل دسترسی به کاتتر (به عنوان ابزاری برای درگیر کردن بیماران)	روش های اصلی کنترل عفونت هنگام کانولاسیون (ابزاری برای درگیر کردن بیماران)

ماخذ متن = مراکز کنترل و پیشگیری از بیماریها ، مرکز ملی ظهور بیماریهای عفونی و زونوتیک (NCEZID) ، بخش ارتقاء کیفیت بهداشت و درمان (DHQP) .

از نظر راهنمائی دستورالعمل های بین المللی از اهمیت بسیاری در حمایت از برنامه های کنترل عفونت در سراسر جهان در بخش های دیالیز برخوردار هستند ، با این وجود برای کلیه بخش های دیالیز اهمیت دارد که دستورالعمل های خاص خود و توصیه های کاربردی خود را انتخاب نمایند .

این دستورالعمل های محلی باید با همکاری نفرولوژیست های با تجربه ، اپیدمیولوژیست ها ، متخصصین کنترل عفونت و متخصصان بهداشت حرفه ای تهیه شده واجرای آن بطور مرتب کنترل شود و این دستوالعمل ها باید مطابق با الزامات محلی ، نتایج ارزیابی و بر اساس تجربه و راه عملی طراحی شود .

اجرای ممیزی بالینی منظم از اجرای توصیه های این دستوالعمل ها باید بخش جدائی ناپذیر از عملکرد خوب و سهم یک مرکز همودیالیز دراجرای ابتکارات حاکمیت بالینی محلی باشد .

CDC= centure for Disease control and prevention

APIC= Association of professionals in infection control

K/DOQI= the kidney Disease outcomes quality initiative

EBPG/ERBP= the uropean Best practice Guidelines/Eropean Renal Best practice

KDIGO=Kidney Disease Improving Global Outcome

DHQP= Division of Healthcare Quqlity Promotion

NCEZID= National Centure for Emerging and Zoonotic Infections Disease

اختلالات غدد درون ربز...