دیالیز حاد

همودیالیز حاد

این بیماران بعلت نجات جانشان بصورت اورژانسی به بخش دیالیز معرفی شده و از شرایط ویژه ای برخوردارند ، که در طول درمان باید دقیقا تحت نظر بوده و به شرایط ویژه هر بیمار توجه شود ، در این بیماران برای جلوگیری از بروز سندرم عدم تعادل طول زمان جلسه دیالیزدر اولین نوبت دو ساعت در نظر گرفته شده و در صورت عدم بروز عوارض جلسه دوم سه ساعت ودر دو روز متوالی انجام میشود و صافی انتخابی گوچک و سرعت پمپ خون 250-200 تعیین میگردد و در مواقعی تعدادی از بیماران به علت بدحالی و داشتن مشگل همودینامیک در بخش ICU بصورت روزانه و به مدت 4-3 ساعت ویا یک روز در میان به مدت 6-4 ساعت دیالیز میشوند چون برای جلوگیری از افزایش مرگ و میر رسیدن به کفایت دیالیز بالاتر ضرورت دارد و احتمال دارد عوارضی از قبیل افت فشار خون وکرامپ در این بیماران مشاهده شود و ضرورت دارد این بیماران با ماشینی که دارای کنترل کننده اولترافیلتراسیون میباشد ، دیالیز شوند و در صورت عدم دسترسی انتخلب ممبران گوچک و تعیین uf پائین برای جلوکیری از عوارض ضرورت دارد و در جلسه اول صافی با koA=500cc/min مناسب است .

موارد ذیل برای حفاظت بیمار در حین جلسه دیالیز باید مورد کنترل قرار گیرد:

مسیر جریان خون از فیستول به صافی ( in flow) و میزان فشار آن– مسیر جریان خون از صافی به بدن بیمار (out flow) و میزان فشار آن – عدم وجود حباب های هوا در مسیر شریانی و کنترل محل نفوذ هوا (دستگاه دیالیز توسطAir detector بعدازچمبری وریدی آن را کنترل میکند) – کنترل مسیرمحلول دیالیز– میزان جریان محلول دیالیز- میزان هدایت پذیری محلول دیالیز (conductivity) یا غلظت محلول دیالیز – درجه حرارت محلول دیالیز- احتمال نشت خون به محلول دیالیزباید دقیقا تحت کنترل قرار گیرد.

فشار in flow یا قبل از پمپ خون به طورطبیعی در حد 80- تا200- میلی میلیمتر جیوه بوده و حداکثر آن 250- میلی متر جیوه میباشد و افزایش آن نشانه عدم خوندهی فیستول شریانی است که همراه با تکانهای نا مانوس ست شریانی نیزاست .

فشار وریدی (out flow ) به طور طبیعی 250-50 میلی متر جیوه بوده و افزایش فشار در مانیتور وریدی بعلت بکار گیری AV گرافت و انتقال فشار بالای آن و یا استفاده از سوزن وریدی کوچک و یا بروز لخته در مسیر وریدی یا داخل چمبری وریدی و یا بعلت وجود تنگی در مسیر ورید های بازو و جلوگیری از تخلیه خون میباشد.

میزان سرعت پمپ خون در بیماران معمولی 250 سی سی در دقیقه و در بیماران کوچک 200 سی سی در دقیقه میباشد.

میزان سطح بیکربنات محلول دیالیز ، اگر بیمار اسیدوز متابولیک باشد (بیکربنات کمتر از 10mmol/L) استفاده از محلول دیالیز با بیکربنات 35-38mmol/L ممنوع بوده و از محلول بیکربنات 20-25m/M استفاده شود بطوری که سطح هدف بیکربنات پلاسما بعد از اتمام دیالیز 15-20mmol/L است و اگر بیمار آلکالوز متابولیک بود ( بیکربنات برابر ویا کمتر از 28m/M ) و یا احتمالا آلکولوز تنفسی داشته باشد استفاده از محلول دیالیز با بیکربنات 38-35 میلی مول ممنوع بوده و بیکربنات محلول دیالیز باید 20-28mM باشد.

آلکالمی

خطر آلکولوز خطرناکتر از اسیدوز است چون سبب رسوب گلسیم و کلسیفیکاسیون بافت نرم و آریتمی قلبی و مرگ ناگهانی مشود و علائم آن عبارتند از: تهوع - لتارژی – سردرد میباشد و علت آلکالوز متابولیک در بیماران دیالیزی شامل : دریافت کم پروتئین – استفراغ – ساکشن نازو گاستریک (NGT) و تغذیه وریدی (TPN) میباشد و ضمنا دادن آلومینیوم هیدروگساید و سدیم پلی استیرن سولفات (کی اگزالات) باهم سبب آلکالوز میگردد.

هایپوناترمی = اگر یبیمار هایپوناترمی میباشد ، در صورت بالا بوده قند خون بیمار، کنترل قند خون بیمار با انسولین قادر به اصلاح هایپوناترمی است ولی اگر سدیم قبل از دیالیز بیمار بیشتر از 130mmol/L باشد سدیم محلول دیالیز بیماررا بر اساس فرمول ذیل محاسبه و سدیم محلول دیالیز را تغییر میدهیم : (مقدار سدیم پلاسما NA=140+(140- ولی اگر سدیم قبل از دیالیز بیمار کمتر از 130mmol/L باشد سدیم محلول دیالیز نباید 20-15 میلی مول بیشتر از پلاسمای بیمار باشد ، باید توجه داشت که تصحیح سریع سدیم منجر به دمیلنیزه شدن پل مغزی میگردد .

هایپر ناترمی = سطح سدیم محلول دیالیزباید 3-5 mM کمتراز سطح سدیم پلاسما باشد و در غیر این صورت سبب ادم مغزی – گرامپ عضلانی و کاهش فشار خون میگردد .

توجه = اگر BUN>100mg/dl باشدو بیمار هیپر ناترمی هم داشته باشد نباید از محلول دیالیز سدیم پائین استفاده نمود ، به سبب بروزخطر سندرم عدم تعادل میزان سدیم محلول دیالیز فقط 2mM کمتر از پلاسما باشد و دراین حالت بهتر است که ابتدا بیمار دیالیز و میزان اوره کاهش و سپس هایپر ناترمی را با محلول هایپو ناترمیک اصلاح کرد.

پتاسیم = اگر پتاسیمقبل از دیالیز بیشتر از 5.5mmol/L باشد ، پتاسیم محلول دیالیزبا میزان 2 در بیمار stable مورد استفاده قرار میگیرد و لی اگر بیمار دیژیتال دریافت میکند ریسک آریتمی وجود دارد و پتاسم محلول دیالیز را 2.5-3mmol/L در نظر بگیرید ولی اگر پتاسیم سرم قبل از دیالیز کمتر از 4mmol/L باشد پتاسیم محلول دیالیز 4 یا بالاتر باشد و چنانچه پتاسیم بیمار قبل از دیالیز بیشتر از 7mmol/L باشد ، پتاسیم محلول دیالیز 2 بوده و لازم است که هر ساعت پتاسیم پلاسما کنترل تا از کاهش سریع آن جلوگیری شود.

در هایپر کالمی حاد تجویز گلوگنات کلسیم یا کلراید کلسیم و تجویز انسولین بهمراه گلوگز هایپرتونیک انجام میگیرد و یا بطریق دیگر درمان وریدی یا استنشاقی آلبوترول انجام میگیرد و لازم به ذکر است که تجویزوریدی بیکربنات در بیماران نارسائی کلیه نمی تواند هپایپر کالمی را اصلاح کند، نکته در صورت نیاز به چک پتاسیم بعد از دیالیز ، اینکار حداقل یک ساعت بعد از دیالیز انجام شود چون بلافاصله بعد از دیالیز بصورت کاذب پائین گزارش خواهد شد ( به جهت ورود پتاسیم به داخل سلول ها).

طریقه افزایش میزان پتاسیم محلول = اینکار با اضافه نمودن KCL%15 به محلول غلیظ چهار لیتری با منظور نمودن محاسبات ذیل انجام میگیرد: از آنجا که مقدار پتاسیم موجود در کالن چهار لیتری 70meq/L میباشد ، و پس از رقیق شدن توسط دستگاه دیالیز هنگام تهیه محلول دیالیز میزا ن آن به 2meq/L میرسد ، حال با نوشتن یک تناسب ساده محاسبه میکنیم که اگر میخواهیم در محلول دیالیز تهیه شده توسط دستگاه مقدار آن به 3 برسد چیکار باید کرد : 70/x=2/3 پس 70×3=2×Xنتیجه x=(70×3)/2=105meq/L ، اما از این مقدار 70meq/L در مایع غلیظ داخل گالن موجود است پس 105-70=35 برابر محاسبات انجام شده در هر لیتر به مقدار 35meq/L کم داریم و اگر آن را در 4 ضرب کنیم ، مقدار پتاسیم مورد نیاز در چهارلیتر محلول غلیظ برابر است با: 35×4=140 ، حال مقدار پتاسیم مورد نیاز به مقدار 140meq/L مشخص شد و از آنجا که هر ویال 50 سی سی KCL که در هر میلی لیتر آن 2میلی اکی والان پتاسیم وجود دارد ، حاوی 100 میلی اکی والان پتاسیم میباشد ، پس 50/x=100/140 و 100×X=50×140 و از آنجا X=70cc نتیجتا برای رساندن پتاسیم محلول دیالیز آماده دستگاه از2 به 3 میل اکی والان یک ویال و 20 سی سی محلول KCL %15 نیاز داریم و بهتر است در بیمارانی که دیژیتال مصرف میکنند محلول آنها به 3 افزایش یابد.

هیپر کلسمی = اضافه نمودن 2.5meq/L کلسیم به محلول دیالیز مطلوب میباشد و موجب جلوگیری از کاهش سریع کلسیم شده و از بروز تتانی و تشنج جلوگیری مینماید و کنترل میزان کلسیم بطور مکرر در طی دیالیز لازم است .

هیپو کلسمی = میزان کلسیم بالاتر از کلسیم محلول دیالیز مورد نیاز است چون در طی جلسه دیالیز برطرف شدن اسیدوز خود منجر به بدتر شدن هیپوکلسمی میشود.

منیزیم = یادآوری این نکته لازم است که منیزیم وازادیلاتور است و منجر به کاهش فشار خون میشود ، هیپومنیزیمی در بیماران مورد تغذیه با TPN و سوئ تغذیه رخ میدهد و سبب آریتمی و کاهش ترشح هورمون پاراتیروئید می شود و درمان آن دریافت مکمل منیزیم است و هیپر منیزیمی پیرو مصرف لاکساتیو یا آنتی اسید رخ میدهد و درمان آن توقف مصرف آنهاست.

بیماران مبتلا به سپسیس – دیابت و آنهائی که بتا بلوکر دریافت میکنند خطر بروز هیپو کلسمی در آنها وجود دارد و اضافه نمودن قند به محلول دیالیزاین خطر را کاهش میدهد .

در محلول دیالیز فسفر وجود ندارد ولی در بیمارانی که TPN دریافت می نمایند یا سوء تغذیه دارند و هر روز دیالیز می شوند رخ میدهد و از علائم آن ضعف عضله – ایست قلبی و تغییر ناگهانی تمایل اکسیژن به هموگلوبین است و درمان آن ، تجویز وریدی فسفر و یا اضافه نمودن فسفات به محلول بیکربنات می باشد و باید توجه نمود که در روش دیالیز با استات نمیتوان فسفر را به محلول استات اضافه نمود.

تنظیم اولترافیلتراسیون

برداشت آب از بیمار باید با توجه به چثه و وزن بیمار و بیماری زمینه ای و سایر علائم بیمار انجام گیرد و حتی در ادم حاد ریه ندرتا بیش از 4 لیتر مایع در یک جلسه از بیمار دریافت نمود و مابقی اضافه وزن در روز بعد باید برداشت شود در صورت عدم ادم سراسری (آنازارک) و اذم پره تی بیا غیر معمول است که بیش از 3-2 لیتر از بیمار مایع دریافت نمود.

اگر حجم مایع اضافی بیمار خیلی زیاد است و قرار است بیمار 2 ساعت دیالیز شود ابتدا اولترافیلتراسیون بصورت دیالیز خشک و به مدت 2-1 ساعت انجام و مقدار 3-2 کیلو ازحجم آب تخلیه و سپس دیالیز به مدت 2 ساعت انجام و مابقی آب در طی این 2ساعت برداشت می شود.

توجه : اگر بیمار هایپر کالمی دارد، ابتدا دیالیز انجام گیرد و سپس بعد از کاهش پتاسیم اولترافیلتراسیون و دیالیز خشک انجام شود.

- اگر سدیم محلول دیالیز جهت درمان هیپرناترمی کاهش ، یافته لازم است میزان اولترافیلتراسیون کاهش داده شود ( جهت جبران کم شدن حجم اسموتیک خون که بدنبال پائین آمدن سدیم پلاسما رخ میدهد).

اختلالات غدد درون ربز...