اختلالات غدد درون ربز

اختلالات غدد درون ریز

در بیماریهای مزمن کلیه عملکرد سیستم های مختلف غدد درون ریز دچار اختلال میشوند و تغییر آزمایشات هورمونی برای تشخیص کم کاری و پر کاری مشکل است .

انسولین = مهمترین اختلال غدد درون ریز در بیمار اورمیک سندرم متابولیک است و سندرم متابولیک مجموعه ای از علائم : افزایش اسید چرب – افزایش انسولین ناشتاء – مقاومت تعدادی از گیرنده ها به انسولین – هیپر تری گلیسیرید می – افزایش آدیپو نکتین (Adiponection) - افزایش فشار خون – احتمال تظاهر دیابت – نارسائی کلیه و بیماری قلبی عروقی میباشد.

مفاهیم بالینی = در بیماری اورمیک اختلال متابولیسم هومونهای چربی منجر به تغییر در پاکسازی(کلیرنس) انسولین – کلوکاگون – آدیپو کین ها میشود و تغییر در متابولیسم محیطی منجر به مقاومت محیطی به هورمونها شده و نتیجه آن بروز موارد ذیل میباشد .

افزایش اسید چرب آزاد و تری گلیسیرید در گردش خون و برخلاف افزایش سطح بالای انسولین ، قند خون ناشتاء (FBS) در سطح طبیعی قرار دارد – افزایش تولید VLDL به علت هایپر انسولینمی – اختلال فعالیت لیپو پروتئین لیپاز که سبب افزایش تری گلیسیرید سرم میشود (به جهت مقاومت به انسولین) .

نور اپی نفرین و اپی نفرین = سطوح کاتکول آمین در CRF معمولا بالاست و علت آن کاهش دفع کاتکول آمین ها و کاهش متابولیسم کاتکول آمین ها ست واثر بالینی آن سبب افزایش کاتکول آمین در گردش خون که منجر به افزایش مرگ و میر میشود.

فئوکروموستیوما = دفع ادراری کاتکول آمین ها برای تشخیص کمک کننده نمیباشد چون سطح کاتکول آمین ها در پلاسما افزایش یافته است پس سطح سرمی آن هم کمک کننده نمیباشد ( مگر سطح خیلی بالا داشته باشد ) و سایر آزمون ها ی تشخیص شامل CTاسکن و MRI غدد آدرنال میباشد.

کورتیزول = در بیماران با نارسائی کلیه نیمه عمر کورتیزول طولانی میشود و کورتیزول آزاد پلاسما افزایش مییابد که بیانگر کاهش یافتن گلوبین متصل شونده به کورتیزول (CBG) میباشد و مقاومت بافتی به عملکرد کورتیزول نیز وجود دارد ( که کورتیزول پلاسما افزایش یافته به این طریق ممکن است جبران شود) و فعالیت آنزیم 11بتا هیدروکسی استروئید دهیدروژناز (11b-HSD2) در بیمار همودیالیز کاهش یافته است که تجمع کورتیزول و متابولیت های آن را به همراه دارد.

آزمون های تحریکی و مهاری = در بیمار همودیالیز اثر تحریکی ACTH ، توانائی افزایش کوتیزول را دارد و اثر مهاری دگزامتازون وجود دارد ولی کند است و دوز 1میلی گرو خوراکی کوتیزول را مهار نمی کند ولی دوز 8 میلی گرم خوراکی کورتیزول را مهار میکند و همچنین دوز 1 میلی گرم وریدی نیز کورتیزول را مهار میکند .

مفاهیم بالینی = در سندرم کوشینک بیمار با علائم سندرم کوشینک معمولا تظاهر نمی یابد (مگر مبتلاء شده باشد) و برای مهار کورتیزول باید 1میلی گرم دگزامتازون وریدی بکار رود و تشخیص هایپر آلدسترونیسم در بیمار همو دیالیزی بر اساس کورتیزول پائین پلاسما و پاسخ ضعیف به ACTH است .

عملکرد تیروئید = (TT4) تیروکسین تام در بیماران همودیالیز طبیعی یا کاهش یافته است و FT4I)) نیز طبیعی یا کاهش یافته است ( ولی به درجات کمتر ) و TBG)) طبیعی است و (TT3) پائین است و با برطرف شدن اسیدوز طبیعی میشود و FT3)) همراه با افزایش نشانگر های IL-6 پائین است و (rT3) طبیعی ولی (FrT3) افزایش یافته است و TSH طبیعی و پاسخ TSH به TRH طبیعی و یا کند است.

نکته = در بیماران دیالیز پریتونال مقادیر زیادی از TBG- T3 – T4 بامحلول دیالیز از بین میرود و TBG طبیعی و مقدار TT3 و TT4 طبیعی و یا کاهش یافته است.

مفاهیم بالینی = FT3 بعد از همودیالیز موقتا افزایش مییابد و آن اثری است که در رابطه با هپارین میباشد و با T4 برای چسبیدن یه محل های اتصال رقابت میکند و انجام دیالیز طولانی سبب کاهش سطح سرمی TT4 & FT4 شده و TT3 طبیعی و یا افزایش یافته است و اغلب بیماران دیالیزی عملکرد تیروئید طبیعی دارند و تشخیص کم کاری تیروئید (هیپو تیروئیدی) بر اساس افزایش TSH میباشد و مکمل نامناسب تیروئید هورمون میتواند منجربه ازدست دادن پروتئین بدن شود و ضمنا گواتر چند گره ای (مولتی ندولر) در بیماران CAPD & HD وپیوندی شایع است.

عملکرد بیضه = سطح تستسترون تام و آزاد در اورمی کاهش مییابد و تعداد اسپرم و حرکت آنها کاهش مییابد.

عملکرد هیپوفیز = LH طبیعی و یا کمی افزایش یافته است و FSH طبیعی و به دنبال تجویز GRH و کلومیفن مقدار FSH&LH افزایش مییابد و هیپوفیز عملکرد سالم دارد و همچنین تجویز تستسترون سبب مهار LH پلاسما میگردد.

عملکرد هیپو تالاموس = در کودکان با نارسائی کلیه ترشح ضربان دار گنادوتروپین ها که جهت بلوغ آنها لازم است کم شده و افزایش مداوم FSH و با پیوند کلیه به حالت عادی برمیگردد.

افزایش پرولاکتین = در 30% بیماران دیالیزی پرولاکتین تا حد 3الی 6 برابری افزایش مییابد ، و پرولاکتین بیشتر از 100 نانو گرم در میلی لیتر بیانگر بیماری هیپوفیز است و کاهش کلیرنس و افزایش ترشح منجر به افزایش پرولاکتین میشود و داروهائی سبب افزایش پرولاکتبن میشوند شامل : متیل دوپا – متوکلو پرامید – فنو تیازین ها میباشند و بیماران دیالیزی به درمان L-dopa دوپامین مقاوم بوده و برموکریپتین سطح دوپامین را طبیعی میکند.

عملکرد تخمدان = سطح استرادیول در اکثر بیماران همودیالیزی طبیعی است و اثر فیدبک استروژن به FSH و LH طبیعی است و اثر فیدبک استروژن برهیپوتالاموس که مسئول ترشح FSH و LH در نیمه سیکل میباشد از بین رفته است .

مفاهیم بالینی = حدود نیمی از زنان همودیالیز آمنوره هستند و در نیمی دیگر عادات ماهانه نامنظم و بدون تخمک گذاری است و نازائی شایع است .

هومون رشد = سطح ناشتاء در بیماران CRF بالاست و GH بدنبال تجویز گلوگز مهار نمیشود و کاهش تخریب و افزایش ترشح سبب افزایش سطح آن میشود و فعالیت 1GF1در اورمی (علیرغم سطوح پلاسمای بالا ) کاهش یافته است.

مفاهیم بالینی = رشد قد در بچه ها مختل میشود و برای بهبود در رشد دیالیزکافی وافزایش دریافت غذا ودرمان استئود یستروفی و تصحیح اسیدوز متابولیک و تجویز rHGH لازم است و تجویز rHGH اثر مضر بر تحمل گلوگز و یا کلیرنس کراتنین ندارد و سبب تسریع سن استخوانی نمیشود و پتانسیل رشد را حفظ میکند .

هورمون PTH = افزایش سطح PTH در بیماران دیالیزی به دلیل کمبود ویتامین D و کاهش سطح کلسیم یونیزه و افزایش سطح فسفر میبا شد و هایپو کلسمی به علت احتباس فسفر و هایپر فسفاتمی و کاهش جذب کلسیم از دستگاه گوارش و مقاومت استخوان به PTH میباشد و هیپر فسفاتمی تولید 25-1 دی هیدروکسی ویتامین D را کاهش میدهد و خود همراه کلسیم رسوب نموده و در نتیجه سبب کاهش کلسیم سرم میشود و کمبود ویتامین D3 در اورمی منجر به نقطه تنظیم (set point) بالاتر برای مهار ترشح PTH توسط کلسیم میشود و نتیجتا سطح کلسیم سرمی بالاتر نرمال جهت اثر فید بک منفی کلسیم بر PTH لازم است .

مفاهیم بالینی هیپر پاراتیروئیدیسم = سبب بروز osteitis fibrosa cystica شده و تظاهرات خارج استخوانی اختلال کلسیم و فسفرسبب رسوب کلسیم در مدیای عروق و سبب ایجاد ایسکمی نکروزان پوست و میو پاتی و پری آرتریت و خارش و کم خونی و فیبروز مغز استخوان میشود و بصورت تئوریک ارتباط هیپر پارا تیروئیدیسم با تظاهرات ذیل مطرح است : بیماری قلبی عروقی – impotence - نوروپاتی – آنسفالو پاتی – اختلال سیستم ایمنی که هنوز ثابت نشده است.

ویتامین D3 = 25 – 1 دی هیدروکسی ویتامین D3 در اورمی پائین است و نتیجتا جذب روده ای کلسیم و فسفر کم میشود و حساسیت استخوان به PTH کاهش مییابد و به دلیل کمبود کلسیم ، اثر مهاری کلسیم بر PTH مختل میشود و با نظر به اینکه 25 – 1 دی هیدروکسی ویتامین D3 گیرنده بر روی غده پاراتیروئید دارد و اتصال به گیرنده سبب کاهش ترشح PTH میشود.

25(OH) D3 = در 50 – 25 در صد بیماران دیالیزی پائین است و علت آن محدودیت غذا و عدم قرار گرفتن در معرض نور خورشید میباشد.

مفاهیم بالینی = کلسیتریول جهت درمان هیپر پارا تیروئیدی ثانویه یا وریدی تجویز میشود تا PTH را مهار کند و هیپر کلسمی عارضه آن میباشد.

سایر آنالوک های ویتامین D عبارتند از : ixacalcitriol - 22 و 19 – nor – 1a و 25(oH)2D2 و1a(OH)D2 میباشند و اثر بر پاراتیروئید دارند ( تا اثر بر استخوان و روده) و از عارضه هیپر کلسمی جلوگیری میکند.

اختلالات غدد درون ربز...