بیماریهای استخوان

بیماریهای استخوان

پاتوفیزیولوژی = بروزبیماری استخوان دربیماران دیالیزی بصورت ثانویه به هایپر پاراتیرئیدیسم بروزمیکند وهیپرپاراتیروئید یسم در GFR حدود 70-50 سی سی در دقیقه ظاهر میشود و علل هیپر پاراتیروئیدیسم شامل : هیپو کلسمی و کاهش کلسی تریول در گرد ش و احتباس فسفات میباشد ، در بیماران اورمیک تعداد گیرنده های کلسیتریول در سلول های پاراتیروئید کاهش مییابد و این کلسیتریول است که تولید PTH را مهار میکند و ضمنا حساسیت غده پاراتیروئید نسبت به اثر مهاری کلسیم کاهش مییابد و شاید به علت کاهش گیرنده های کلسیم در غده پاراتیروئید باشد و ضمنا هایپر فسفاتمی نیز ترشح PTH را مهار میکند و نهایتا سطوح پائین یون کلسیم به طور مزمن در خون و فقدان اثر مهاری کلسیتریول و بروز هایپر فسفاتمی سبب افزایش PTH و پرکاری و افزایش اندازه غده پاراتیروئید میشود .

بروز مقاومت استخوان به عملکرد PTH منجر به افزایش مقادیر بالاتر PTH برای افزایش Tu over استخوان میشود و بروز osteitis fibosa به علت High bone tu over که ناشی از بالا بودن PTH به صورت مزمن میباشد ، رخ میدهد و در بیمار دیالیزی PTH تا حد 4-2 برابر بافت استخوان را طبیعی نگه میدارد .

یافته های آزمایشگاهی = اندازه گیری PTH به دو روش: انداره گیری intact PTH و اندازه گیری PTH Bio intact میباشد ( مقدار عددی PTH Bio intact برابر با 55-50 درصد مقدار عددی intact PTH میباشد) .

جدول PTH مورد هدف

Bio PTH (pg/ml) I-PTH (pg/ml) (ml/min) GFR STAGE

18 - 35 32 – 70 30 - 59 3

35 - 55 70 - 110 15 - 29 4

80 - 160 150 – 300 دیالیزی و <15 5

توجه = در GFR بیشتر از 30 میلی لیتر در دقیقه و کمتر از 60 میلی لیتر در دقیقه اندازه گیری PTH و Ca هر 12 ماه لازم است و GFR بیشتر از 15 میلی لیتر در دقیقه و کمتر از 30 میلی لیتر در دقیقه اندازه گیری PTH و ca هر سه ماه لازم است.

کلسیم = عدد طبیعی کلسیم 2/10 – 4/8 میلی گرم در دسی لیتر میباشد و توصیه DOQI مبنی بر طبیعی بودن مقدار کلسیم قبل از دیالیز در حد طبیعی و ترجیحا بیشتر و یا مساوی 5/9 میلی گرم در دسی لیتر میباشد.

علل هایپر کلسمی = ناشی از مصرف فسفات بایندر حاوی کلسیم بوده و ویتامین D فعال است که جذب کلسیم را افزایش میدهد ، بیمار با PTH پائین ( بیماری آد ینامیک استخوان ) بیشترین میزان کلسیم را دارد که نشان دهنده بافر نکردن کلسیم توسط استخوان را نشان میدهد و بیمار با هایپر پارا تیروئیدیسم خودکار (اتونوم) هم هایپر کلسمی دارد.

هیپو کلسمی = یکی از علل آن به جهت سطح سرمی پائین آلبومین بوده و یا به علت جذب کم کلسیم از GI به دلیل : کمبود ویتامین D فعال و شدت هیپر فسفاتمی و مصرف calcimimetics مثل cinacalcet میباشد.

فسفر = مقدار طبیعی فسفر سرم در حد 6/4 – 7/2 میلی گرم در دسی لیتر بوده و در بیمار طبیعی بدون اورمی و همچنین در بیمار اورمیک در مراحل 4 و 3 میباشد و در بیمار دیالیزی مرحله 5 ، سازمان DOQI فسفر هدف قبل از دیالیز را 5/5 – 5/3 میلی گرم در دسی لیتر را توصیه میکند.

هایپر فسفاتمی = با افزایش دریافت فسفر توسط رژیم غذائی و عدم مصرف فسفات بایندر ایجاد میشود و هم چنین میتواند به علت عدم حضور منظم بیمار در جلسات درمان دیالیز و یا بروز هایپر پاراتیروئیدیسم شدید و جذب استخوان و مصرف ویتامین Dفعال که سبب افزایش فسفر از دستگاه گوارش و استخوان میشود.

هایپو فسفاتمی = حاصل دریافت کم رژیم غذائی و مصرف زیاد فسفات بایندر و نمونه گیری گیری بلافاصله بعد از اتمام دیالیز میباشد و قابل توجه است که مصرف مکمل غذائی فسفر در صورتیکه میزان فسفر سرم کمتر از 3 میلی گرم در دسی لیتر باشد لازم است.

آلکا لن فسفاتاز = در بیماران دیالیزی مبتلا به استئیت فیبروزا ناشی از هایپر پاراتیروئیدیسم ALK-P افزایش مییابد و منابع ALK-P در بدن : استخوان – کبد – روده و کلیه میباشند و بدنبال درمان هیپر پاراتیروئیدیسم سطح ALK-P کاهش مییابد .

ویتامین D = توسط کبد تولید میشود و بیانگر ذخائر ویتامین D در بدن است و در بیماران دیالیزی به دلائل زیر پائین است : 1- به کمتر قرار کرفتن در معرض نور خورشید -2- محدودیت مصرف لبنیا ت - 3- در بیمار با پوست تیره که تولید ویتامین D را وقتی در برابر نور خورشید قرار میگیرد کاهش میدهد.

درمان کمبود ویتامین D = با وجودی که 1- آلفا – هیدروگسیلاز در کلیه است ولی بافتهای دیگر هم این آنزیم را دارهستند و تولید کلسیتریول برای فعالیت اتو کرین و پاراکرین انجام میشود و ابتدا کمبود ویتامین D اصلاح میشود و سپس زخائر تامین میگردد.

تعیین ذخائر ویتامین D و درمان میزان کمیود آن = تعیین میزان ویتامین D با اندازه گیری مقدار 25(OH)Vit D در خون انجام میشود و میزان سطح ویتامین D بیشتر از 30ng/ml میباشد و زمانی که 29ng/ml > سطح ویتامین D > 15 ng/ml باشد نیاز به تجویز کپسول ویتامین D2 به مقدار 50000IU ( ارکو کلسیفرول ) به صورت ماهیانه دارد و وقتی 14ng/ml > سطح ویتامین D > 5ng/ml باشد درمان با کپسول ویتامین D2 به طور هفتگی به مدت یک ماه و سپس ماهانه لازم است و زمانیکه 5ng/ml > ویتامین D باشد درمان با کپسول ویتامین D2 یک عدد هر هفته به مدت 12 هفته و سپس ماهانه لازم است.

میزان ویتامین D خوراکی (روزانه) = در یک فرد غیر اورمیک دریافت روزانه در حد 200-400 IU میباشد و در فرد غیر اورمیک که در معرض خطر کمبود است و ضمنا در فصل زمستان حداقل 800IU بطور روزانه توصیه میشود و در بیماران با نارسائی کلیه 800-2000 IU روزانه مناسب است .

نمونه برداری و بافت شناسی استخوان = پروتئین ها ماتریکس استخوان (استئوتید) را تولید میکنند و سپس استئوئید معدنی میشود و سلولهای استئوکلاست عمل باز جذب استخوان را انجام میدهند و بیوپسی استخوان در بیماران دیالیزی با درد استخوان بدون توجیه و شکستگی های خودبخودی و از دست دادن پیش رونده استخوان و جهت تعیین علت ناراحتی بیمار لازم است و در طبقه بندی آسیب شناسی استئودیستروفی کلیه بر اساس پارامتر های استاتیک و دینامیک بافتی بدست آمده از استخوان میباشد و تتراسایکلین و دمکوسایکلین نشاندار شده با فلوئورسنت به مدت 3-1 روز تجویز میشود و 2-1 هفته بعد مجددا تجویز میگردد و از این طریق میزان معدنی شدن استخوان در این فاصله زمانی را ارزیابی میکنند و فاصله زمانی بین دو ماده فاوئورسنت فوق جهت تشکیل استخوان جدید لازم است وضمنا رسوب آلومینیوم توسط solchrome azourin acid تعیین میشود.

آسیب شناسی بافتی استخوان = شامل : oseitis fibroza - Adynamic bone - osteomalacia – mixed lesion - osteoporosis میباشند.

استئو تیت فیبروزا = به علت بالا بودن مداوم PTH رخ میدهد و افزایش فعالیت استئو بلاست ها و استئوکلاست ها هر دو وجود دارد و مغز استخوان فیبروز میشود و استئوئید افزایش مییابد و نحوه قرار گیری کلاژن نامنظم میشود بجای آنکه به شکل lamellar قرار گیرد و استخوان مستعد شکستگی میشود و علامت استئو تیت فیبروزای شدید شامل درد استخوان و مفصل است و کلسیفیکاسیون متاستاتیک در مفاصل رخ میدهد که سبب درد و خشکی مفصل میشود.

یافته های تصویر برداری (رادیولوژیک) = در نوع خفیف وجود ندارد و در نوع شدید هیپر پارا تیروئید یسم ضایعه استخوانی در x-Ray دیده میشود و در گرافی دست باز جذب استخوان در ناحیه ساب پریوست (در سمت رادیال، استخوان دوم و سوم) و خوردگی Tuftدیستال استخوان انگشت نشانگر تغییرات بعلت هیپر پاراتیروئیدییسم را نشان میدهد و باز جذب استخوان در هر استخوان دیگر بدن نیز دیده میشود و در استخوان سر نمک و فلفل (salt and pepper) قابل مشاهده است .

استخوان آدینامیک = این بیماری با علائم ذیل شناخته میشود : کاهش تعداد استئوبلاست ها و استئوکلاست ها و کمبود و یا عدم تشکیل استخوان (توسط تتراسایکلین نشاندار ) و ضخامت استئوئید طبیعی و یا کاهش یافته است ( و به این ترتیب از استئومالاسی متمایز میشود) و میزان آلکالن فسفاتاز کاهش یافته و کلسیم سرم هم کمی افزایش یافته است و میزان I-PTH <100pg/ml و مقدار biPTH<80pg/ml میباشد و تراکم استخوان طبیعی یا پائین است علل آن عبارتند از : ناشناخته بودن – ویا ممکن است بعلت کاهش پیوسته و دائمی میزان PTH مسئول باشد – و در افراد مسن – خانم ها – دیابتی ها – و نژاد Caucasian بیشتر دیده میشود و در بیماران دیالیزی پریتونال نیز بیشتر دیده میشود چون PTH در آنها پائین است و درمان با محلول دیالیزی که مقدارکلسیم آن بیشتر از 2.5 میلی اکی والان در لیتر دارد ممکن است شیوع استخوان آدینامیک را به علت مهار شدید PTH افزایش دهد. و علائم آن شامل : میزان بالای شکستگی نسبت به استخوان فیبروزا بوده و هیپر کلسمی (به علت عدم توانائی استخوان در بافر کردن کلسیم سرم) و کلسیفیکاسیون عروق و سایر بافنهای نرم .

استئو مالاسی = شبیه بیماری آدینامیک ، تشکیل استخوان کم است و استئوئید غیر معدنی بالاست (برخلاف استخوان آدینامیک ) ودر بیمار دیالیزی با توده استخوان پائین low bone mass ) ) استئو مالاسی را باید در نظر داشته باشیم ، و در گذشته آلومینیوم سبب استئومالاسی در بیماران دیالیزی میشد و یک علت غیر معمول بروز استئومالاسی به سبب افزایش بار آهن است .

ضایعات مختلط = در نمونه بیوپسی استخوان شواهد استئو تید فیبروزا و استئومالاسی وجود دارد و PTH بالا و اختلال در معدنی شدن و تشکیل استخوان دارند و در گذشته همراه با مسمومیت با آلومینیوم دیده میشد.

پوکی استخوان یا استئوپورز = سن بیمارانی که دیالیز برای آنها شروع میشود مرتبا رو به افزایش است وبیماران درزمان شروع دیالیز پوکی استخوان دارند و درمان طبی آنها شامل bisphosphonate و استروژن سلکتیو یا غیر سلکتیو و teriparatide (اگر PTH پایئن باشد) و Vit D میباشد.

هدایت درمان PTH وبیماری استخوان

میزان IPTH در بیمار ان دیالیزی 150-300ng/ml است و سطح مزمن بالای PTH سبب بروز High bone tu over شده و سطح مزمن پائین PTH سبب bone tu over low میشود و به هر حال به خاطر داشته باشید که سطح PTH همواره بیانگر نوعی بیماری استخوان نمیباشد.

کلسیم = کلسیم هدف سرم قبل از دیالیز 10.2- 8.4 میلی گرم در دسی لیتر است و کلسیم محلول دیالیز در اکثر بیماران باید در حد2.5 میلی اکی والان در لیتر باشد و در صورت Low PTH کلسیم محلول دیالیز2 میلی اکی والان در لیتر جهت تحریک PTH بکار رود و فسفات بایندر حاوی کلسیم با غذا داده شود ، اگر به عنوان فسفات بایندر بکار میرود و اگر جذب و افزایش کلسیم مد نظر باشد با معده خالی داده شود و محدودیت مصرف روزانه کلسیم در حد 1500میلی گرم تا سقف 2000 میلی گرم میباشد.

نکته : کلسیم سرم بصورت یون آزاد کلسیم و نیز به صورت حالت باند شده با پروتین میباشد و کل کلسیم گزارش شده در آزمایشگاههای استاندارد شامل هر دو این شکل از کلسیم میباشد و شکل کلسیم باند شده با پروتئین با غلظت آلبومین سنجیده میشود و بطور متوسط به ازای هر گرم از کاهش آلبومین به میزان 8/. میلی گرم در دسی لیتر از مقدار کلسیم کاهش پیدا میکند و برای تصحیح کلسیم سرم از فرمول زیر استفاده میکنیم : (آلبومین سرم - 4) × 8/. + مقدار کلسیم = تصحیح کلسیم سرم

فسفر = فسفر هدف سرم در بیماران 3.5-5.5 mEq/l است و حاصلضرب ca×p باید کنترل شود(< 55mg2/dl2) و افزایش فسفر سبب حوادث فلبی و عروقی و افزایش مرگ و میر میشود و کنترل فسفر PTH را مهار میکند و ضمنا افزایش فسفر سبب پائین آوردن کلسیم و افزایش ترشح PTH میشود .

دریافت فسفر توسط غذا = محدودیت فسفر از طریق رژیم غذائی در حد 1000-800 میلی گرم بطور روزانه باید رعایت شود و غذاهای حاوی فسفر شامل :محصولات لبنی ( شیر – ماست – پنیر) – نوشابه های غیر الکلی ( به ویژه کولاها) - جگر – گوشت – لوبیا - باقلا و مانند آن – فندق – گردو – نان جو – و غلات میباشند.

برداشت فسفر توسط دیالیز = همودیالیز حدود800 میلی گرم فسفر را طی یک جلسه دیالیز برداشت میکند ( بستگی به میزان فسفر سرم قبل از دیالیز دارد) و ممبران high flux برداشت فسفر را افزایش میدهد و افزایش زمان دیالیز برداشت فسفر را افزایش میدهد و دیالیز پریتونال 300 میلی گرم فسفر را در یک روز با 4 بار تعویض دو لیتری محلول برمیدارد .

نکته = باقیمانده کار کلیه نقش مهمی در دفع فسفر دارد و بیماری که بطور روزانه 500 حجم ادرار دارد نیاز کمتری به تجویز فسفات بایندر دارد.

فسفات بایندر ها

فسفات بایندر ها نقش عمده ای در کنترل فسفر همراه با محدودیت غذائی دارند و فسفات بایندرهای محتوی کلسیم عبارتند از :

کربنات کلسیم = حاوی 500میلی گرم کلسیم است و با 2-1 قرص در روز شروع و و بیش از مقدار 1500میلی گرم بیمار را مستعد هایپر کلسمی میکند ( حاوی 40 در صد کلسیم دارد) و استات کلسیم که قرص های حاوی 667 میلی گرم کلسیم میباشد و دوز شروع با تعداد دو قرص همراه با غذا است ( 25در صد کلسیم دارد).

(Renagel) sevelamer hydrochloride = فسفر را در روده به دام میاندازد و تبادل یون انجام میدهد و به مقدار 800-400 میلی گرم است و شروع آن با 1600-800 میلی گرم سه بار در روز همراه با غذا و در بیمار هایپر کلسمی به عنوان فسفات بایندر مناسب است و LDL را نیز پائین می آورد و عارضه آن ناراحتی گوارشی و گاه هیپو کلسمی و اسیدوز متابولیک میباشد.

(fosrenol) lanthanum c arbonate = در دوزهای 1000 – 700 – 500 – 200 میلی گرم در دسترس است و قرص جویدنی است و دوز شروع 500 میلی گرم سه بار در روز بوده و بیشتر از 1250 میلی گرم سه بار در روز داده نشود و دارای عارضه جانبی بر متابولیسم استخوان داشته و سبب بروز ناراحتی گوارشی میشود و در بیماری که در معرض هیپر کلسمی است موثر است.

بایندرهای حاوی آلومینیوم = در دهه 1980 مورد مصرف قرار داشت و سبب بروز عواری از جمله : کم خونی – عوارض عصبی و عوارض استخوانی میشود و نباید بطور مزمن مصرف شود و در بیمار با هیپر پاراتیروئیدیسم شدید جهت پائین آوردن حاصلضرب ca×p بطور کوتاه مدت مصرف شود.

قابل توجه = اگر آلومینیوم همراه با ترکیبات حاوی سیترات مصرف شود جذب آن را افزایش میدهد و ترکیبات حاوی سیترات شامل : محلول shohl - سیترات کلسیم – آب میوه - Alka – seltzer میباشد و ضمنا خطر مسمومیت عصبی حادناشی از آلومینیوم نیز وجود دارد.

بایندر های منیزیم = همره با بایندرهای کلسیم میباشد و همراه با کربنات کلسیم در قرص های ( 200میلی کرم منیزیم و 400 میلی گرم کربنات کلسیم ) و ( 300میلی گرم منیزیم و 250 میلی گرم کربنات کلسیم ) در دسترس میباشد، و دوزشروع 3-1 قرص همراه با غذاست و لازم است که سطح سرمی منیزیم اندازه گیری شود و این قرص ها سبب کاهش مصرف کربنات کلسیم میشود و میتوان کلسیتریول را با دوز بالاتر بدون ایجاد هیپر کلسمی بکار برد و با دوز 465 میلی گرم در روز منیزیم اسهال و افزایش سرمی منیزیم دیده نشده است.

نیکوتین آمید = به صورت ویتامین در دسترس است که سبب کاهش فسفر در حیوانات شده است (توسط مهار کوترانس پورتر فسفر وابسته به سدیم موجود در توبول کلیه و روده کوچک rat ) و بدون افزایش کلسیم سرم سبب کم شدن فسفر و iPTH میشود و دوز شروع 500 میلی گرم روزانه میباشد و سبب کاهش LDL و افزایش HDL میشود و از عارضه جانبی ناراحتی گوارشی و ترومبو سیتوپنی خفیف گزارش شده است.

درمانهای ترکیبی = درمان ترکیبی با انواع مختلف فسفات بایندرها سودمند است و ترکیب فسفات بایندر غیر کلسمی سبب میشود بیمار در معرض خطر هیپر کلسمی قرار نگیرد.

نحوه درمان بیماران با low PTH

مقادیر iPTH < 150pg/ml و یا biPTH < 80pg/ml را باید در ارزیابی بیمار برای جلوگیری از ابتلا به بیماری استخوان آدینامیک مد نظر قرار داشت و هدف از آن افزایش PTH است و بدین منظور کلسیم محلول دیالیز باید به میزان کمتر از 2.5 میلی اکی والان در لیتر نظر گرفته شود و کلسیم پائین سرم سبب تحریک ترشح PTH و هیپر پلازی پاراتیروئید میشود و محلول دیالیز با کلسیم 2 – 1 میلی اکی والان در لیتر به مدت 6 – 3 ماه محرک ترشح PTH میباشدو با مصرف محلول دیالیز با کلسیم پائین در بیمار باید به دقت علائم هیپو کلسیک مد نظر قرار گیرد و در دیالیز پریتونال محلول دیالیز با کلسیم 1 مبلی اکی والان در لینر سبب افزایش PTH شده و فسفر سرم به مقدار برابر 5.5 – 4.5 میلی گرم در دسی لیتر و یا بیشتر از آن سبب تحریک PTH شده و فسفر پائین ترشح PTH را مهار میکند و فسفات بایندر باید کمتر به بیمار داده شود (به ویژه باید از نوع حاوی کلسیم پرهیز شود).

Vit D – calcimimetics = از مصرف این ترکیبات در این بیماران باید پرهیز شود ( چون سبب مهار PTH میشود)و دوز کمتر ویتامین D فعال که سبب افزایش جذب روده ای کلسیم میشود و مکمل های ویتامین D (ارگو کلسیفرول - vit D2 – vit D3 ) ممنوع نمیباشد و از توسعه اسائومالاسی جلوگیری میکند و calcimimetics نیز نباید داده شود.

درمانهای متفرقه = Bisphosophanates تراکم استخوان را در استئو پورزافزایش میدهد و فعالیت استئوکلایت ها را مهار و جذب استخوان را کاهش میدهند و سبب دوباره سازی استخوان (tu over )میشود و در بیمار دیالیزی مفید نمیباشد و میتواند سبب بروز استخوان آدینامیک شود و در بیماران دیالیزی نباید مصرف شود.

Teriparatide = فرم صناعی PTH و پلی پبتید است و منجر به افزایش ترکم استخوان در بیماران استئوپوروتیک میشود ( در صورتیکه روزانه زیر جلدی تجویز شود ) و ممکن است در بیماران با استخوان آدینامیک موثر باشد (بررسی نشده است).

نحوه درمان بیماران با PTH در میزان هدف

مقادیری که تشکیل استخوان را در میزان هدف نگه میداردعبارتند از: biPTH = 80-1600pg/ml & iPTH= 150-300pg/ml

محلول دیالیز = کلسیم محلول دیالیز در حد ca = 2.5mEq/l مطلوب میباشد و عدد کلسیم کمتر محلول دیالیز منجر به افزایش PTH میشود .

کنترل کلسیم و فسفر = کلسیم به مقدار 10.2-8.4 میلی گرم در دسی لیتر عدد مطلوبی برای کنترل ترشح PTH میباشد و میزان فسفر سرم برابر 5.5 – 3.5 میلی گرم در دسی لیتر عدد مطلوبی برای کنترل ترشح PTH میباشد.

Vit D & calcimimetic = شروع ویتامین D فعال و یا calcimimetic معمولا وقتی که PTH در حد هدف میباشد غیر ضروری است و ندرتا دوز کم جهت افزایش جذب کلسیم روده ای و طبیعی کردن کلسیم سرم داده میشود و دادن ویتامین D ممنوع نمیباشد و میتواند از استئومالاسی جلوگیری کند.

نحوه درمان بیماران با High PTH = میزان biPTH >160pg/ml OR iPTH>300pg/ml مقداری هستند که سبب High tu over استخوان میشوند و کلسیم محلول دیالیز در حد 2.5- 2 میلی اکی والان در لیتر باید نگهداشته شود و کلسیم پائین تر از این حد در موارد درمان هایپر کلسمی یا جلوگیری از هایپر کلسمی که بد نبال مصرف ویتامین D فعال بوجود آمده در نظر گرفته میشود و ممکن است ترشح PTH را تحریک کند و کلسیم بالاتر از این حد PTH را مهار کرده و سبب افزایش بار کلسیم میشود و در بیماران با دیالیز 6 بار در هفته جهت جلوگیری از افزایش PTH کلسیم 3 میلی اکی والان در لیتر در نظر گرفته میشود.

کنترل کلسیم و فسفر = مقدار مطلوب برای کلسیم 10.2 - 8.4 میلی گرم در دسی لیتر و برای فسفر 5.5 – 3.5 میلی گرم در دسی لیتر است و کلسیم سرم بالا سبب پائین آوردن PTH میشود ولی در بیماران دیالیزی غیر موثر است و سبب کالسیفیکاسیون عروق و بافت نرم میشود و ضمنا کنترل فسفر سرم PTH را کاهش میدهد.

ویتامین D فعال و آنالوک ها = آنها PTH سرم را مهار میکنند و در صورت PTH بالاتر به دوزهای بالاتری جهت مهار PTH نیاز است و راه مصرف آنها به صورت وریدی طی هر دیالیز و یا بطور خوراکی 3 – 2 بار در هفته داده میشود .

Cahcitriol (rocatrol) = فرم صناعی حاصل از ترکیبات طبیعی است و با دوز 1-2 mcg وریدی با هر دیالیز شروع میشود.

Paricalcitol(zemplar) = 19-Nor-1-25(oH)2D2 آنالوکی از ویتامین Dاست که کمتر هیپر کلسمی و هیپر فسفاتمی میدهد و نسبت به کلسیتریول افزایش بقای بیشتری میدهد و دوز شروع از طریق تقسیم iPTH/80 یا biPTH/40 بدست میاید ( بعضی عدد iPTH/120 را برای دوز شروع پیشنهاد میکنند) وبرای بیمار با iPTH<500pg/ml دوز اولیه را1mcg/ml روزانه و یا 2mcg/ml سه بار در هفته تجویز میشود و برای بیمار iPTH>500pg/ml دوز اولیه 2mcg/mlروزانه و یا 4mcg/ml سه با در هفته است.

Doxecalciferol(Hectorol) این دارو (OH)D2) 1 α ( یک پروهورمون ویتامین D است و دوز شروع 2.5-3.5mcg وریدی یا خوراکی در طی هر دیالیز میباشد

تنظیم دوز ویتامین D فعال = براساس مقدار PTH کنترل شده تنظیم و بعد از آن هر سه ماه کنترل میگردد و در صورت بروز هایپرکلسمی ( ca> 10.2mg/dl ) دوز دارو را به مقدار 50-30 درصد کاهش داده و بعد از برطرف شدن هایپر کلسمی و با دوز پائین تر ادامه میدهیم.

Calcimimetics = این دارو به گیرنده های حس کننده کلسیم روی غده پاراتیروئید متصل میشوند و بیشتر به کلسیم یونیزه پاسخ میدهند که سبب مهار ترشح PTH میشود و بر خلاف ویتامین D فعال سبب کاهش کلسیم و فسفرمیشود و cinacalcet(sensipar) تنها داروی در دسترس است و این دارو به صورت قرص های 90-60-30 میلی گرم در دسترس است و بعد از هر دوز در عرض4 -2 ساعت بعد از مصرف 80-60 درصد PTH مهار و اثر آن تا 24 ساعت به میزان 50-30 درصد در 3/2 بیماران دیده میشود و لازم است که 24 ساعت بعد از مصرف دارو PTH کنترل شود و دوز شروع صرف نظر از مقدار PTH به میزان 30 میلی گرم در هر روز میباشد و در صورت کاهش کلسیم به کمتراز 4/8 میلی گرم در دسی لیتر ضمن تصحیح کلسیم دارو نباید مصرف شود و لازم به تذکر است که حداکثر دوز 180 میلی گرم در هر روز بوده و باید PTH ماهیانه و یا هر سه ماه کنترل و مقدار کلسیم تصحیح و میزان کلسیم باید بیش از 8/7 میلی گرم در دسی لیتر باشد.

راهنمای دوز ویتامین D در بیمار هیپر پارا تیروئید یسم ثانویه

آیا IPTH >300pg/ml و biPTH> 160pg/ml و ca< 9.5mg/dl ویا ca×p<55mg2dl2 است ؟

اگر بله درمان را با ویتامین Dفعال شروع کنید و یک ماه بعد PTHو کلسیم و فسفر را کنترل و زیر نظر داشته باشید حال اگر iPTH<150pg/ml و biPTH<80pg/ml بود دوز ویتامین Dرا در 30 درصد کاهش داده و PTH را یک ماه بعد کنترل کنید ولی اگر biPTH= 80-160pg/ml iPTH=150-300pg.ml & باشد دوز را ادامه داده و PTHرا کنترل کنید.

ولی اگر در جواب سئوال نخستین ، جواب منفی بود ، بعد از کنترل فسفر با رژیم غذائی و فسفات بایندر ، PTH را مجددا کنترل نمائید و اگر کنترل فسفر موفق نبود برای ادامه درمان cinacalcet را در نظر بگیرید و در ادامه اگر میزان iPTH=300-500pg/ml و biPTH = 160-260pg/ml دوز ویتامین D را 30درصد افزایش و یک ماه بعد PTH را کنترل و اگر افزایش دوز ویتامین D سبب بالا رفتن کلسیم و یا حاصلضرب کلسیم ضربدر فسفر شد دوز ویتامین D را کاهش و میزان PTH فوق را قبول و یا cinacalcet را اضافه نمائید ولی اگر iPTH> 300pg/ml & biPTH > 260pg/ml باشد دوز ویتامین Dرا 50 در صد افزایش و PTH را یک ماه بعد کنترل و اگر افزایش دوز سبب بالا رفتن کلسیم و یا حاصلصرب کلسیم ضرب در فسفر شد دوز ویتامین D را کاهش و cinacalcet را اضافه نمائید.

راهنمای دوز cinacalcet در بیمار هایپر پاراتیروئیدیسم ثا نویه

آیا iPTH> 300pg/ml و biPTH> 160 میباشد و آیا کلسیم بیش از 9.5 میلی گرم در دسی لیتر و یا حاصلشرب کلسیم و فسفر بیش از 55 و کلسیم بیش از 8.4 میلی گرم در دسی لیتر میباشد؟ اگر جواب سئوال بله است میتوانید درمان را با cinacalcet با دوز 30میلی گرم ، یکبار در روز را همراه با شام شروع کنید و اگر جواب سئوال خیر است مصرف ویتامین D فعال را در نظر داشته باشید ، و در ادامه کلسیم و فسفر را هفتکی به مدت یک ماه و بعد از یک ماه PTH را کنترل نمائید در ادامه سه گزینه ممکن است اتفاق بیافتد ، اول : کلسیم برابر و یا کمتر از 7.4 میلی گرم در دسی لیتر است cinacalcet را متوقف و درمان هایپوکلسمی را شروع کنید و زمانی که کلسیم برابر و یا بیشتر از 8.4 میلی گرم در دسی لیتر شد مجددا cinacalcet را شروع کنید و یا اگر کلسیم مساوی و یا بیشتر از 8.4 میلی گرم در دسی لیتر بود PTH را زیر نظر داشته باشید ولی اگر کلسیم مساوی 8.3- 7.5 میلی گرم در دسی لیتر بود میتواند سه گزینه اتفاق بیافتد اگر iPTH<150pg/ml و biPTH <80pg/ml بود cinacalcet را تا 30 میلی گرم کاهش دهید و یا میتوانید ویتامین D را کاهش دهید و اگر iPTH= 150-300pg/ml و biPTH=80-160pg/ml بود درمان را ادامه دهید ولی اگر iPTH>300pg/ml و یا biPTH>160pg/ml بود در صورتیکه فسفر کمتر از 6.5 میلی گرم در دسی لیتر باشد ویتامین Dفعال را شروع و یا افزایش دهید و اگر فسفر مساوی ویا بیشتر از 6.5 بود درمان با cinacalcet 30 میل گرم روزانه افزایش دهید.

عوارض جانبی cina calcet = بروز هایپو کلسمی و تهوع و استفراغ ( دریافت غذا همراه با غذا این عارضه را کم میکند) و بروز دانه های پوستی rash میباشد و در هایپو کلسمی ، افت کلسیم به کمتر از 7.5 میلی گرم در دسی لیتر همزمان با مهار PTH در 5 در صد از بیماران رخ میدهد و باید 1000-500 میلی گرم عنصر کلسیم را با معده خالی برای بیمار تجویز شود و یا ویتامین D فعال را اضافه نمودو یا کلسیم محلول را تا حد 3.5- 3 میلی اکی والان در لیتر افزایش داد.

پارا تیروئید کتومی = در صورت هیپر پاراتیروئیدیسم شدید کاربرد دارد و میزان پاراتیروئیدکتومی در بیماران ذیل بیشتر بوده : افراد جوانتر – خانمها – غیر دیابتی ها – دیالیز صفاقی و بیماران با دیالیز طولانی مدت.

اندیکاسیون = در بیمارانی که به دوز بالای وریدی ویتامین D فعال پاسخ نمیدهند و زمانیکه iPTH> 1000pg/l باشد بیمار کاندید پاراتیروئیدکتومی میشود و باید توجه داشت که سطح پائین PTH سرم و یا آلکالن فسفاتاز طبیعی ، تشخیص را زیر سئوال میبرد و بیوپسی استخوان ، استئیت فیبروزا همراه با استئوکلاست فراوان و تتراسایکلین نشاندار افزایش یافته ، و مشاهده حداقل آلومینیوم در رنگ آمیزی میباشد.

اندیکاسیون های پاراتیروئیدکتومی :

1 – استئیت فیبروزای علامت دار پیشرونده همراه با درد استخوان و یا شکستگی علیرغم درمان طبی کافی که شامل کنترل فسفر سرم و درمان کلسیتریول بوده است.

2 – هیپر کلسمی مداوم ، اگرسایر علل به ویژه مسمومیت با آلومینیوم رد شده باشد.

3 – خارش مقاوم شدید همراه با شواهد هیپر پاراتیروئیدیسم.

4 – تداوم شدید کالسیفیکاسیون بافت نرم علیرغم تلاش برای کنترل سطح فسفرسرم.

5 – نکروز منتشر پوستی ایدیوپاتیک (کلسی فیلاکسی) همراه با میزام PTH بالا .

6 – آرتریت های ناتوان کننده ، پری آرتریت و پارگی خودبخودی تاندون.

موارد کنترااندیکاسیون نسبی = تجمع آلومینیوم در سطح معدنی استخوان بعد از پاراتیروئیدکتومی افزایش مییابد و نتیجتا پاراتیروئیدکتومی در فرد بیمار با افزایش بار AL نباید انجام شود و اگر فردی سابقه طولانی مدت در معرض قرارگیری با آلومینیوم دارد بیوپسی قبل از انجام عمل پاراتیروئید ضروری است .

استراتژی جراحی = بصورت طبیعی غده پاراتیروئید 4 عدد است و لی میتواند بطور نابجا بصورت 3 – 5 – 6 –عدد هم باشند و قبل از انجام عمل جراحی محل غدد باید مشخص شوند ( از طریق التراسونوگرافی یا اسکن تالیوم - تکنسیوم) و نحوه جراحی ساب توتال پاراتیروئیدکتومی ( برداشتن سه غده و 75 درصد از غده چهارم )و توتال پاراتیروئیدکتومی همراه با پیوند قسمتی از بافت پاراتیروئید به بازوی خود بیمار (Auto Transplant ) و برداشتن وبرداشتن کامل غده بدون کاشت بافت در هیپرپاراتیروئید شدید ( معمول نیست و خطرات جراحی شامل هایپو پاراتیروئیدی مداوم و صدمه به عصب راجعه حنجره میباشد.

از بین بردن شیمیائی غده = تزریق زیر پوستی اتانول یا کلسیتریول درون غده پاراتیروئید که سبب پس رفت غده و ترشح کمتر هورمون میشود و التراسوند یا سونری داپلر برای این اقدام لازم است و در فردی که نمی توان جراحی برای او انجام داد ، کاربرد داشته و فلج عصب حنجره ای هم کم است .

هیپوکسی بعد از عمل = هیپوکسی در طی چند ساعت بعد از جراحی رخ میدهد و در چند روز اول بعد از جراحی هیپوکسی شدید میتواند رخ دهد و شدت آن وابسته به میزان استئیت فیبروزا است ( که از روی میزان افزایش آلکالین فسفاتاز قبل از جراحی و بیوپسی مغزاستخوان میتوان تخمین زد) ودرمان آن جهت حفظ کلسیم سرم درحدقابل قبول لازم است وشامل کلسیم خوراکی 4 – 2 گرم روزانه و دوز بالای کلسیم وریدی 5 – 5/. گرم روزانه و همچنین کلسیتریول خوراکی و یا وریدی 6 – 2 میگرو گرم روزانه به بیمار داده میشود و بعضی از منابع سفارش به مصرف کلسیم و کلسیتریول خوراکی چند روز پیش از جراحی (حتی در بیمار با هیپر کلسمی ) می کنند.

سایر اختلالات و نحوه درمان آنها

Calcific Uremic Arteriopathy ( CUA) = این بیماری قبلا calciphylaxis نام داشته و یک اختلال غیر معمول است که در بیماران دیالیزی دیده میشود و علائم و نشانه های آن شامل : livedo reticularis و ندول های قرمز دردناک که به سمت زخم پیشرفت و نکروز پوستی میدهند. و عوامل خطر شامل : جنس زن – فرد چاق و نژاد Caucasian میباشند.

اتیولوژی = مواجهه با محیط اورمی مسئول تغییرات سلولهای عضلات صاف و عروق است و اورمی میزان عوامل درگیر در مینرالیزاسیون خارجی را افزایش میدهد ( مانند Cor binding factor alfa - osteopontin ) و افزایش بیشتر مینرالیزاسیون با سطوح بالای کلسیم و فسفر منجر به کلسیفیکاسیون رگ میشود و نهایتا ایسکمی بافتی رخ میدهد.

تشخیص افتراقی = واسکولیت - نکروز پوستی حاصل از کومادین - کرایو کلوبینمی - کلسینوز لایه زیرین پوست calcinosis cutis) ) و پانکولیت .

تشخیص = انجام اسکن استخوان رسوب کلسیم را در 97 درصد موارد با پلاک زودرس نشان میدهد و بیوپسی پوست کاراکترستیک است و کالسیفیکاسیون را در ناحیه مدیای رگ نشلن میدهد.

درمان = کلسیم و آنالوک های ویتامین D باید قطع شود و تجویز فسفات بایندر غیر کلسمی استفاده شود و پاراتیروئید کتومی در صورتی که CUA همراه با iPTH> 500pg/ml باشد و در بیماران CUA معمولا سطح iPTH طبیعی و یا پائین دارند و نباید وارفارین مصرف شود و تیوسولفات سدیم (25 گرم وریدی – سه بار در هفته ) در شماری از بیماران سبب کاهش درد و اندازه plaque شده است و مراقبت از زخم نیز ضرورت دارد و آنتی بیوتیک و اگسیژن Hyperbaric و دوز پائین فعال کننده پلاسمینوژن بافتی (T.P.A) در ترمیم زخم موثر است .

مسمومیت با آلومینیوم = امروزه با ظهور فسفات بایندر های غیر آلومینیومی کمتر دیده میشود و فردی که هنوز در معرض آلومینیوم است بیشترین خطر برای تجمع آلومینیوم در گروه : بیماران دیابتی – کمبود آهن – بچه ها و کسانی که در معرض سیترات هستند میباشد .

بیماری استخوان ناشی از آلومینیوم منجر به : درد استخوان منتشر و یا شکستگی استخوان با PTH پائین – هیپر کلسمی و ALK-P طبیعی میشود.

اختلالات غدد درون ربز...