سیستم ادراری تناسلی مردان

سیستم ادراری و تناسلی مردان
کلیه های بیماران دیالیزی میتواند : منشاء سنگ - عفونت - بدخیمی و سایر عوارض باشد و ضمناً بیماران دیالیزی به دلیل اختلال در محور هیپوفیز - گناد ممکن است اختلال در نعوظ (erection ) داشته باشند .
درد پهلو = اتیولوژی و روش بررسی = درد پهلو در 36 درصد بیماران همودیالیزی با کلیه پلی سیستیک بالغین دیده می شود و درد پهلو در 2 درصد از بیماران با سایر علل ESRD دیده می شود و بررسی تشخیص درد پهلو مانند بیماران غیر اورمیک است .
بررسی درد پهلو در بیماران دیالیزی
علت = در ارتباط با سیست - خونریزی زیر کپسول - خونریزی اطراف کلیه (prirenal) - خونریزی داخل سیست - بزرگ شدن سیست - انسداد حالب به علت فشار وارد از خارج توسط سیست - عفونت سیست - پیلونفریت - کارسینوم سلول های کلیه - انسداد حاد حالب (درد کولیکی) - سنگ - لخته خون - پاپی های کنده شده .
تشخیص = سی تی اسکن و یا التراسونوگرافی - پیلو گرافی رتروگرید .
درمان = کنترل درد - کدئین ( به جای هر6 ساعت هر 24 ساعت داده شود) با توجه به عارضه یبوست ناشی از آن - مورفین می تواند با احتیاط برای درد شدید استفاده شود (در ابتدا با 50 در صد دوز معمول) - اختلال زمینه ای را معالجه کنید .
درمان = با ضد درد ، مورفین داروی انتخابی است که باید با احتیاط مصرف شود و متابولیزه شدن آن توسط کبد انجام میگیرد و دفع متابولیت ها ی آن در نارسائی کلیه کاهش مییابد و نتیجتاً اثر آرام بخشی آن طولانی تر می شود و ضمنا نیمه عمر کدئین در بیماران دیالیزی افزایش مییابد و لازم است فاصله تجویز از 6 ساعت به 24 ساعت افزایش یابد و با نظر به جهت افزایش زمان خونریزی (B.T) دربیماران دیالیزی ازمصرف آسپرین خودداری شود و مپریدین (merpridin) و پروپوکسی فن (propoxyphene) به دلیل اثرات سمی مشتقات nor که نیمه عمر طولانی دارند ، نباید مصرف شود و درمانهای اختصاصی بستگی به عامل زمینه ای دارد و بررسی استاندارد ارولوژیک ضرورت دارد .
خونریزی - اتیولوژی و بررسی = خونریزی از سیستم جمع کننده ادرار یا پارانشیم کلیه به صورت میکروسکوپی یا آشکار میتواند بروز کند که عوامل اتیولوژیک آن در جدول ذیل آمده است و در یک سوم بیماران HD با کلیه پلی سیسستیک بالغین تجربه خونریزی درون سیست را دارند .
برخورد با خونریزی دربیماران دیالیزی(به داخل دستگاه ادراری ،یک سیست یا خلف صفاق)
علت : خونریزی دستگاه ادراری - عفونت دستگاه ادراری - سنگ ادراری - هماتوم اطراف کلیه یا زیرکپسول از یک سیست خونریزی دهنده - آمیلوئیدوز مثانه - کارسینومای کلیه - کارسینومای سلول ترانزیشنال - نکروز پاپی دو طرفه کلیه - اختلالات هماتولوژیک - خونریزی پهلو یا خلف صفاق - خونریزی سیست - پارگی خود بخودی کلیه .
تشخیص = شمارش سلول های خون محیطی - تعیین زمان خونریزی و پروفیل انعقادی - کشت ادرار - التراسونوگرافی یا سی تی اسکن - سیستولوژی ادراری ، سیستوسکوپی ، پیلو گرافی - تعیین محل دقیق خونریزی با آنژیوگرافی .
درمان = اصلاح هر نوع اختلال انعقادی همراه - معالجه خونریزی با شوک اگر وجود دارد - اصلاح خونریزی اگر غیر طبیعی است ، استفاده از دسموپرسین ، کرایو پرسیپیتات یا استروژن - در صورت خونریزی شدید یا پایدار ، فرستادن آمبولی به رگ خونریزی دهنده از طریق آنژیوگرافی - در صورت امکان بندآوردن خون در محل های خونریزی در کالیس های لکنچه کلیه از طریق آندوسکوپی - نفرکتومی اگر نیاز است .
تظاهر خونریزی درون سیست در حین دیالیز = درد پهلو یا شکم - افت فشارخون ارتواستاتیک ( در صورت خونریزی شدید ) میباشند و پارگی سیست خونریزی دهنده به درون سیستم جمع آوری کننده بصورت هماچوری میکروسکوپی در بیماری کلیه پلی سیستیک بالغین (APCKD) و بصورت هماچوری آشکار (grass) در بیمار با سیست اکتسابی کلیه (در 50 درصد بیماران با ARCD ) بروز میکند ، و خونریزی درون سیست نتیجه بیماری زمینه ای کلیوی - اختلال انعقادی - داروی ضد انعقاد تجویز شده حین دیالیز می باشد و درمان خونریزی وابسته به علت زمینه ای است و در حین درمان دیالیز جهت ضد انعقادی باید از روش دیالیز بدون هپارین و یا سیترات موضعی regional)) استفاده شود .
سنگهای ادراری= در بیماران HD و CAPD 5 الی 13 در صد و در جمعیت عمومی 3 در صد است .
شیوع سنگهای ادراری بدون علامت = شیوع آنها بالاتر است و بعضی مکرراً عود سنگ دارند (در یک مطالعه میزان عود را 83 درصد گزارش کرده اند) و شیوع سنگ دربیماران با کلیه پلی سیستیت (PKD) بیشتر است و ماده تشکیل دهنده سنگ شامل : ماتریکس پروتئین - آمیلوئید - اگزالات کلسیم - یا ترکیب این سه ماده است و سنگ اورات آلومینیوم - منیزیم ، در بیماری که مدت طولانی فسفات بایندر حاوی آلومینیوم دریافت کرده ، دیده میشود .
علائم سنگ ادراری = در بیمار HD مشابه جمعیت غیر اورمیک است و در بیمار CAPD درد پهلو ممکن است با پریتونیت اشتباه گرفته شود و برای درمان آن درمان استاندارد ارولوژیک برای سنگ ادراری به کار میرود (به جزء مصرف مایعات فراوان) ، و استفاده از سنگ شکن extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) برای سنگهای فوقانی دستگاه ادراری .
توجه 1 = بیمار با هایپر اگزالوری اولیه نوع 1 با سنگ اگزالات کلسیم مکرر ادراری باید با دیالیز high flux درمان میشود و نهایتا ترکیب پیوند کلیه - کبد برای توقف و برگردادندن عوارض سیستماتیک بیماری لازم است .
توجه 2 = بیمار با سنگ مکرر مقاوم به درمان در صورت کاندید شدن برای پیوند باید نفرکتومی دو طرفه انجام شود .
عفونت های دستگاه ادراری (UTI) = سیستم ایمنی در بیماران ESRD مختل است و در این بیماران همراهی سیستم ایمنی مختل با موارد ذیل : تغذیه بد - دیابت - بیماری عروق محیطی مقاومت بیمار را در مقابل عفونت پائین میآورد ، و بیمار HD بویژه ، فرد با کلیه پلی سیستیت بالغین در خطر عفونت مجاری ادرار است و عفونت مجاری ادرار در بیماران دیالیزی خانم شایعتر است و با افزایش سن شیوع در هر دو جنس افزایش مییابد و ارگانیسم های گرم منفی ECOLI)) و کاندیدا شایع است .
سیستیت - تظاهرات بالینی = در بیمار الیگوریک شامل علائم التهاب مثانه مانند فرد غیر اورمیک است و هماچوری آشکار شایع نمیباشد و در یک سوم موارد دیده میشود .
pyocystis = احساس ناراحتی در سوپرا پوبیک همراه با ترشحات بد بو از مجراست و تشخیص آن با انجام نمونه برداری (حتی اگر بیمار چند میلی لیتر ادرار روزانه دارد ) و سونداژ و شستشوی مثانه(لاواژ) موجب عفونت میشود لذا فقط در بیمار آنوریک علامت دار انجام میشود و حضور پیوری بیانگر عفونت نیست و ضمنا عدم حضور باکتری ، عفونت ادرار را رد نمی کند و کشت ادرار برای تشخیص لازم است و تعداد کولونی ها بیش از 103 در نمونه صحیح جمع آوری شده ، عفونت تلقی میشود .
درمان = شامل داروهای ضد میکروبی است و دارو باید بر اساس حساسیت ارگانیسم مسئول باشد و جهت درمان تجربی از پنی سیلسن - آمپی سیلسن - سفالکسین و فلوروکینولول یا تری متوپریم استفاده میشود و داروهای فوق بی خطر بوده و سطح ادراری کافی در بیمار ESRD ایجاد میکند .
توجه = مردان (آسیا و مدیترانه ) ، پیش از مصرف متوپریم و متوکسازول باید از نظر کمبود گلوگز - 6 - فسفات دهیدوژناز (G6PD)ارزیابی شوند . و در خانم ها ی دیالیزی تری متوپریم و سولفومتاکسازول برای عفونتهای ادراری عود کننده بهتر از آمپی سیلسن است چون احتمال مقاومت به آن کمتر است .
طول درمان ، برای بیمار دیالیزی با سیستیت مطالعه نشده است و 3الی 4 روز درمان جهت اثبات توقف رشد میکروب لازم بوده و باید کشت ادرار انجام شود و درمان 5 الی 7 روز ادامه یابد برای بیمار با کلیه پلی سیستیت (APCKD) درمان 10 روزه لازم است چون مستعد عوارض پیوژنیک عفونت ادراری هستند و کشت ادرار 7 الی 10 روز بعد از کامل شدن درمان لازم است .
انتخاب داروی ضد میکروبی = رسیدن به سطح کافی داروهای زیر در ادرار بیمار دیالیزی مشکل است و به همین علت داروهای ذیل جهت درمان سیستیت توصیه نمی شود : تیکارسیلین - داکسی سایکلین - سولفی سوکینازول - آمینوگلیگوزید ، و وقتی اوروپاتوژن عامل به تری متوپریم - سولفومتوکسازول - سفالکسین - فلوروکینولول - پنی سیلین مقاوم است ، یکی از داروهای آلترناتیو فوق الذکر( براساس حساسیت باکتری ) بکار میرود و داروهائی که در بیمار آنوریک به جهت نیمه عمر طولانی و تجمع متابولیت های سمی آنها منع مصرف دارند عبارتند از:اسید نالیدکسیک اسید - نیتروفورانتوئین - تترا سایکلین - متن آمین مندلات .
مشکلات = عفونت قابل درمان - کشت ادرار علیرغم درمان مثبت باقی بماند ، و علل آن شامل : مقاومت باکتری - ایجاد گونه جهش یافته مقاوم طی درمان - حضور یک باکتری مقاوم در نظر گرفته نشده ثانویه با رشد بیش از اندازه - عدم توانائی کلیه برای ایجاد کافی غلظت ضد میکروبی باکتریو استاتیک یا باکتریو سیدال در ادرار - توده زیاد باکتری مانند وجود سنگ شاخ گوزنی - سیستیت کلیوی عفونی مرتبط با مجرای ادرار و سنگ مثانه میباشد و در صورت تداوم کشت مثبت ادرار و مقاومت باکتری باید درمان دریافتی تنظیم شود و در صورت حساسیت به دارو، دوز باید زیاد شود و یا دارو به داخل مثانه تجویز شود و در صورت وجود منبع برای باکتری (مانند سنگ شاخ گوزنی) ، منشاء عفونت باید برطرف شود . و در صورت تداوم مقاومت باکتری (Bacterial persistance) عفونت عود کننده از منبع داخل مجاری ادرار است و در صورت مشکوک شدن به برگشت سریع عفونت یا همان گونه باکتری بعد از کامل شدن درمان ، علل آن به سبب سیستیت های عفونی شده و سنگ های ادراری (مانند سنگ شاخ گوزنی ) و پروستات باکتریال میباشد و برگشت مجدد (Reinfection) که بعلت عود عفونت با همان عامل یا گونه متفاوت از باکتری که در فواصل مختلف وارد مجاری ادراری میشوند و معمولا به علت ضایعه آناتومیک مشخص شده نمیباشد و بیشتر به علت ورود مکرر باکتری از منبعی خارج از دستگاه ادراری است و اغلب موارد این منبع فلو راست روده (رکتوم ) میباشد و فیستول های روده به مثانه و واژن به مثانه از علل نادر عفونت مجدد هستند .
روش های تشخیصی = لازم است همه بیماران با علت عفونت راجعه (recurrent) از نظر : ادرار باقی مانده - تنگی مجرای ادرار - انسداد مجرا - انسداد خروجی مجرا ارزیابی شود و در بیمار با باکتری مقاوم ، اولتراسونوگرافی کلیه - و توموگرام ساده کلیه باید انجام شود و در صورتی که سونوگرافی کمک کننده نباشد انجام CT اسکن بدون ماده حاجب (کنتراست) درخواست میشود .
سیستوسکوپی = در صورت رخداد هماچوری و جهت رد کردن فیستول روده ای مثانه (در بیمار با پنوماچوری ) انجام میشود و مطالعه برای تعیین محل توسط کتتر در صورت مشکوک بودن به تداوم باکتری انجام میگیرد و در صورت اختلال مادر زادی یا اکتسابی آناتومیک ، اقدام جراحی باید انجام پذیرد و مصرف پیشگیرانه طولانی مدت داروهای ضد میکروبی در بیمار دیالیزی با عفونت مکرر مفید است یا خیر ؟ معلوم نمی باشد و تری متوپریم و سولفامتوکسازول و سفالکسین بی خطر ترین داروها میباشند .
مثانه عفونی ( pyocyistis) = تجمع چرک در مثانه بدون عملکرد در بیماران همودیالیز بطور شایعتر رخ میدهد و پاتوژنز آن نامعلوم میباشد .
تظاهرات = در بیمار دیالیزی با تب ناشناخته همواره باید در نظر گرفته شود و علائم آن درد سوپرا پوبیک یا شکم - ترشحات بد بو از مجرا و یا SEPSIS میباشد و در معاینه درد سوپرا پوبیک وجود دارد و مثانه ممکن است متسع باشد و تشخیص آن شامل : شمارش کامل سلول های خون محیطی ، لکوسیتوز را نشان میدهد و انجام کشت خون ممکن است مثبت باشد یا نباشد و با گذاشتن کتتر در مثانه چرک مشخص میشود ، فلور مخلوط است (mixed) .
درمان = شامل تخلیه کامل چرک با گذاشتن کاتتر در مجرا میباشد و سپس کاتتر گذاری متناوب و شستشوی مثانه توسط محلول ضد میکروبی تا پاک شدن عفونت میباشد و در صورت علائم سیستمیک درمان ضد میکروبی بر اساس کشت ادرار و حساسیت داروئی میباشد و انجام سیستویورتروسکوپی (cystourethroscopy) و احتمالا سیستو متروگرافی ( cystometrography) برای بررسی انسداد گردن مثانه و دیورتیکولوم بزرگ مثانه یا مثانه نوروژنیک ، نهایتا اعمال جراحی جهت تخلیه یا حتی برداشتن مثانه ( cystectomy)در موارد مقاوم به درمان .
آبسه پروستات = همودیالیز عامل خطر ساز ایجاد آبسه پروستات است و همراه بودن عفونت مجرای ادراری ( UTI) و تب دار بودن همراه با علائم تحریک کننده و انسداد حین ادرار و احساس ناراحتی در پرینه لازم است که آبسه پروستات در نظر گرفته شود و در معاینه رکتال ، پروستات حساس و نرم همراه با یک توده مواج میباشد و تشخیص آن با انجام اولتراسونوگرافی از طریق رکتوم (ترانس رکتال) یا CT اسکن میباشد و درمان شامل بکار بردن درمان استاندارد اورولوژیک میباشد .
عفونت دستگاه ادراری فوقانی و عوارض پیوژنیک ناشی ازآن
اتیولوژی و بروز = عفونت ادراری فوقانی در بیمار دیالیزی به طور شایع حاصل صعود اورو پاتوژن ها از پائین به بالا در دستگاه ادراری میباشد و ندرتا پیلونفریت حاد از راه هماتوژن رخ میدهد و بیمار با کلیه پلی سیستیت به ویژه بیماران با APCKD مستعد عفونت دستگاه ادراری فوقانی و عوارض آن هستند و عوارض آن شامل سیست عفونی - چرک کلیه (pyinephrosis) - آبسه کلیوی و آبسه اطراف کلیه (prerenal) میباشد .
تظاهرات بالینی = بیمار با سیست عفونی یا آبسه کلیه و یا آبسه اطراف کلیه ، با تظاهرات : سوزش ادرار ، عفونت ادراری مکرر - تب و تعریق شبانه - درد پهلو و شکم یا sepsis مراجعه میکند و گاه بیمار بدون علامت است و با توده سفت و حساس در پهلو یا شکم مراجعه میکند ، بیمار با علائم سیستمیک ممکن است دچار دهیدراتاسیون (به جهت دریافت کم غذا یا مایع ) تعریق و تب باشد و تشخیص آن با افزایش گلبول های سفید بطور شایع وجود دارد و در کشت ادرار ارکانیسم مسئول را نشان میدهد و در صورت عدم ارتباط سیست عفونی با مجرای ادراری یا پیونفروز که همراه با سنگ و یا سیست مسدود شده میباشد ، و کشت ادرار میتواند منفی باشد و اولتراسونوگرافی یا CT اسکن سیست عفونی را مشخص می کند و پاسخ به درمان هم توسط آنها ارزیابی میشود و تصویر برداری با لکوسیت - ایندیوم 111 و سیترات گالیوم 67 و ترانس آگزیال به روش (spect) جهت تعیین محل سیست عفونی در مواردی که سونوگرافی و CT اسکن کمک نکند ، بکار میروند .
درمان با داروهای ضد میکروبی = عفونت فوقانی مجرای ادراری با کلیه سیستیت حداقل سه هفته درمان می شود و تعدادی از آنتی بیوتیک ها نفوذ ضعیفی به درون سیست دارند ( درجه نفوذ بسته به محل سیست درتوبول پروگزیمال یا نفرون دیستال دارد) و انتی بیوتیکهای محلول در چربی شامل تری متوپریم - سیپروفلوکساسین - مترونیدازول - کلیندامایسن - اریترومایسین - داکسی سایکلین - در مایع هر دو نوع سیست ها سطوح جذب باکتریوسیدال فراهم میکنند و سیپروفلوکساسین - سیست عفونی را استریل می کند و آنتی بیوتیکهای غیر محلول در چربی شامل آمینوگلیکوزیدها - سفالوسپورین نسل سوم - پنی سیلین ها ، عفونت را در کلیه های پلی سیستیک درمان نمی کند (به دلیل نفوذ ضعیف درون نفرون دیستال) .
درمان عود عفونتهای (recurrent) دستگاه ادراری فوقانی در بیمار با کلیه پلی سیستست (APCKD) که باکتری در یک طرف تجمع یافته (باکاتتر گذاری موضعی حالب ) منبع عفونت توسط جراحی باید خارج شود .
چرک کلیه (pyonephrosis) = آبسه کلیه و آبسه اطراف کلیه ((perirenal با انتی بیوتیک به تنهائی درمان نمی شود و مداخله فوری جراحی لازم است و در بیماران با شرایط ناپایدار ، تخلیه سیست عفونی از راه پوست با کمک رادیو گرافی انجام می شود و در صورتیکه سیست عفونی کاملا معلوم باشد توسط لاپاراسکوپی سقف سیست برداشته می شود (unroofing) و نفرکتومی در صورتی انجام می شود که سیست به درمان ضد میکروبی و تخلیه مثانه جواب ندهد و تاخیر در نفرکتومی سبب افزایش مرگ و میر (مورتالیتی ) و عوارض (موربیدیتی) می شود .
بیماری سیست اکتسابی کلیه (ARCD) = اتیولوژی و بروز ، به صورت سیست دو طرفه کورتیکال و مدولاری می باشد و در فردی که قبلا سیست نداشته ظاهر میشود و میتواند در فرد همودیالیز و یا دیالیز پریتونال دیده شود و یا در فرد اورمیک پیش از شروع دیالیز ظاهر می شود و در فرد با پیوند کلیه پس زده (reject) هم گسترش مییابد و پاتوژنز آن نامعلوم است و در طول سه سال اول دیالیز در 10 الی 20 درصد بیماران ARCD و در طی 5 سال اول دیالیز در 40الی 60 درصد ARCD و در طی 10 سال دیالیز در بیش از 90 در صد بیماران ARCD ایجاد میشود و مردان نسبت به زنان به فرم شدیدتری از بیماری سیست اکتسابی کلیه (ARCD) مبتلا میشوند و کودکان نیز مستثنی نمی باشند .
علائم و عوارض = معمولا ARCD بدون علامت هستند و تشخیص آن توسط انجام اولتراسونوگرافی یا CTاسکن و یا MRI اتفاقی مشخص میشود ، در بیماران با ARCD اریتروسیتوز ثانویه ( به جهت تولید اریتروپویتین توسط سیست ) ممکن است مشاهده شود و عفونت سیست و پارگی خود بخودی کلیه و سنگ کلیه و کارسینوم سلول کلیوی هم ممکن است ایجاد شود و خونریزی داخل سیست میتواند رخ دهد و هماتوم اطراف کلیه ناشایع نمی باشد وعلائم آن شامل : درد پهلو یا شکم - هماچوری - تب - کاهش وزن - افت هموگلوبین میباشد و در این بیماران گاه اندازه کلیه بزرگ میشود ( شبیه APCKD ) .
درمان = درد و خونریزی و عفونت برابر مطالب پیش گفت درمان شده و بیمار بدون علامت با سیست اکتسابی کلیه لازم است به طور دوره های جهت کارسینوم سلول کلیه غربال شود .
غربال بیماران برای بدخیمی :
A - کارسینوم سلول کلیه با یا بدون ARCD - میزان بروز (incidence) بروز کارسینوم سلول کلیه در بیماران دیالیزی (بویژه ARCD ) افزایش یافته است و پیوند کلیه پتانسیل بدخیمی کلیه های ARCD را کاهش میدهد ولی در کل پتانسیل کانسر را کم نمی کند و تظاهرات بالینی آن شامل : بی اشتهائی - کاهش وزن - تب بدون توجیه - هماچوری - درد پهلو و توده قابل لمس می باشد.
غربالگری = انجام اولتراسونوگرافی و CT اسکن و اولتراسونوگرافی پایه یا CTاسکن می باشد و قبل از شروع همودیالیز و یا دیالیز پریتونال توصیه می شود و بعد از آن هر سه سال طی دیالیز انجام میشود و در بیمار با اریتروسیتوز بدون توجیه سونوگرافی باید انجام شود و در خصوص کلیه های بزرگ به دلیل خطر بالاتر تبدیل به بدخیمی انجام سونوگرافی هر 4 الی 6 ماه لازم است و CT اسکن برای تائید یک یافته سونوگرافی و یا برای جستجوی یافته غیرطبیعی دراولتراسونوگرافی بکارمیرود .
درمان = توده توپر (solid mass) با قطر بزرگتر از 3 سانتی متر یا بیشتر از 200 واحد هاکسفید CT اسکن باید بدخیمی در نظر گرفته شود و درمان آن نفرکتومی رادیکال می باشد و در توده کمتر از 3 سانتی متر ، آدنوم خوش خیم تلقی می شود و 5 درصد این تومورها متاستاز میدهند و در نحوه درمان اختلاف نظر وجود دارد ، انجام نفرکتومی رادیکال و نفرکتومی نسبی (پارشیال ) و درمان حذفی (ablative) و پیگیری توسط CT اسکن یا سونوگرافی لازم است و در نفرکتومی رادیکال در مورد هر تومور با اختلال غیر قابل توجیه عملکرد کبد و اریتروسیتوز و هیپر کلسمی باید انجام شود و نفرکتومی در بیماران با کلیه های سریعا بزرگ شونده (که کاندید پیوند کلیه هم هستند ) و در بیماران ARCD به طور پیشگیرانه ( باتوجه به در دسترس بودن اریتروپوتین ) بیشتر مورد توجه قرار میگیرد .
کارسینوم لکنچه کلیه = در 4 در صد بیماران دیالیزی بدنبال مصرف داروهای ضد درد کانسر لکنچه ایجاد می شود و کارسینوم ترانزیشنال (transitional cell carcinoma) شایعتر است وکارسینوم سلول سنگفرشی ( squamous cell carcinoma ) هم ممکن است رخ دهد و شایعترین شکایت در این بیماران هماچوری است و در موارد نفروپاتی بدنبال داروهای گیاهی چینی (chinese herb) شیوع کانسر اوروتلیال بالاست و پیشنهاد می شود به صورت پیشگیرانه کلیه و حالب بیمار برداشته شود .
آدنو کارسنوم پروستات = بروز آن در بیماران همودیالیز بالاست و اندازه گیری سطح خونی آنتی ژن اختصاصی پروستات (PSA) سالانه و معاینه رکتوم با انگشت لازم است و در مردان بالای 50 سال و در مردان بالای 40 سال (با سابقه فامیلی ) که دارای سابقه فامیلی کانسر پروستات هستند و نژاد امریکائی و افریقائی میباشند ، غربالکری PSA سالانه در بیمار با امید به زندگی 10 سال یا بیشتر مناسب است و دقت در PSA توتال در فرد همودیالیز و دیالیز پریتونال و غیر اورمیک یکسان است ولی نسبت free PSA به total PSA در فرد اورمیک افزایش مییابد و میزان افزایش کانسر در محل های دیگر مثل مثانه در بیماران دیالیزی جوانتر و در زنان دیالیزی مطرح است .
اختلالات جنسی = اتیولوژی و بروز (انسیدانس)
اختلال نعوظ = شایعترین اختلال جنسی در مردان مبتلا به CRF است و شیوع 70 الی 80 درصد در همودیالیز و دیالیز پریتونال دارد و همراه شدن دیابت و آترواسکلروز و هایپر تانسیون اختلال نعوظ (erection) را در بیماران CRF را توجیه میکند و وجود اختلال در یک یا همه سیستم های عروقی - عصبی - غدد درون ریز - بیماری روانی اختلال erection را در مردان مبتلا به نارسائی مزمن کلیه توجیه میکند .
تشخیص = تاریخچه ، ابتدا ناتوانی جنسی ، جسمی (ارکانیک ) را از فونکسیونل باید افتراق داده شود ، و مواردی از تاریخچه که احتمال ناتوانی جنسی ارکانیک را تقویت میکنند شامل عدم وجود erection هنگام بیدار شدن از خواب یا در طی masturbation میباشد و مصرف داروهای سایمتیدین - ضد فشار خون - ضد افسردگی - آنتی کولینرژیک - دیابت - بیماری آترواسکلرویتک - لنکیدن هنگام راه رفتن - آنژین صدری - مصرف بی رویه الکل - سکته قلبی یا حمله مغزی و ضربه به لکن (جراحی ) - پرتو تابی - دوچرخه سواری طولانی مدت از موارد احتمالی ناتوانی جنسی ارکانیک هستند .
نکاتی از تاریخچه که احتمال ناتوانی جنسی functional را تقویت میکند شامل : وجود نعوظ هنگام بیدار شدن از خواب و انزال زودرس ejaculaion و فعالیت موفقیت آمیز جنسی با شریک جنسی دیگریا شرایط دیگر و اختلال عملکرد جنسی ناگهانی با استرس ناگهانی .
معاینه فیزیکی = در معاینه فیزیکی لازم است به حضور و یا عدم حضور صفات ثانویه جنسی مردانه و بزرگی پستانها (ژینکوماستی ) و اندازه و قوام بیضه ها و پروستات و مشاهده پلاک های پیرونی (peyronie) در آلت تناسلی مردانه و کیفیت نبض شریان رانی (فمور) و حضور و یا غیاب بروئی در فمور توجه شود و انجام آزمون رفلکس بولبوکاورنوس جهت بررسی سلامت مسیرآوران سوماتیک قوس رفلکس نعوظ و ارزیابی حس درد در پرینه جهت ارزیابی سلامت درماتوم ، ناحیه ساکروم .
penile biothesiometry = انجام آزمون غربالکری جهت کنار گذاشتن نوروپاتی درمسیراعصاب سوماتیک آوران آلت تناسلی مردانه است .
مروری بر داروها = گروهی از داروهای ضد فشار خون برناتوانی جنسی اثر میگذارند مانند : عواملی که بطور مرکزی اثر میکنند - بتا بلاکرها ، ولی ACEi و بلاکرهای گیرنده آنژیو تانسین بر ناتوانی جنسی اثر ندارند و سایر داروهای موثر بر فعالیت جنسی عبارتند از : سایمتدین - فنوتیازین ها - ضد افسردگی های سه حلقه ای - متوکلوپرامید میباشند .
افتراق علل روانشناختی (سایکولوژیک ) از جسمی (ارکانیک ) = اگر تاریخچه و معاینه فیزیکی شواهدی دال بر علل ارکانیک نداشته باشد علل روانی را باید در نظر گرفت .
آزمون ورم شبانه آلت تناسلی مردانه ( noctural penile tumescences ) به erection طبیغی طی مرحله حرکت سریع چشمها (REM) در مردها گفته میشود که حضور آن بیانگر روان شناختی (سایکولوژیک) است نه جسمی (ارکانیک) .
سایر آزمون ها = با توجه در دسترس بودن sildenafil(viagra) و سایر مهار کننده های فسفو دی استراز در صورت موفقیت و رفع مشکل نعوظ آزمون های دیگر انجام نمی شود و در صورت عدم پاسخ به sildenafil علل زیر باید بررسی شود : علل عروقی = سونوگرافی داپلر جهت اندازه گیری جریان و فشار خون آلت تناسلی ، و اختلال عصبی = در صورت طولانی بودن زمان تاخیر رفلکس بولبوکاورنوس یا تائید وجود مثانه نورولوژیک در نظر گرفته میشود و penile biothesiometry آزمون غربالکری جهت کنار گذاشتن نوروپاتی درمسیراعصاب سوماتیک آوران آلت تناسلی مردانه است و علل غدد درون ریز که اندازه گیری هورمون های ذیل لازم است : FSH- LH - پرولاکتین - تستوسترون .
مواردی که سبب بهبودی عملکرد جنسی میشوند : کفایت دیالیز - دریافت تغذیه کافی - اصلاح کم خونی توسط EPO و افزایش سطح تستوسترون پلاسما و کاهش سطح پرولاکتین افزایش یافته میباشد و مکانیسم فیدبک هیپوفیز - گناد را اصلاح میکند و کنترل هیپر پاراتیروئیدیسم با 1-25(oH)2D .

نحوه برخورد با اختلال جنسی در مرد اورمیک
بررسی تاریخچه و معاینه فیزیکی - دریافت دیالیز کافی و مناسب - افزایش هماتوکریت تا حد 33 الی 36 - درمان هیپر پاراتیروئیدی با ویتامین D - مروری بر درمانهای دریافتی
در مرحله اول اگر میل جنسی کاهش یافته ولی عمل نعوظ طبیعی است ، ابتدا علل روانی و اجتماعی بیمار ارزیابی می شود و سپس علل آندوکرین بیمار مورد ارزیابی قرار میگیرد ، اگر پرولاکتین افزایش یافته و تستوسترون پائین میباشد ، برای بیمار بروموکریپتین تجویز و نتیجه مورد ارزیابی قرار میگیرد ، اگر پاسخی دریافت شد ، سپس تستوسترون تجویز ومورد ارزیابی قرار میگیرد و اگر تداوم اختلال عملکرد نعوظ در بیمار وجود دارد از دستگاه vacuum/constriction استفاده و PGF1 را در اینتر کاورنوس تزریق و شیاف PGE1 را در مجرا مورد استفاده و نهایتا درمان جراحی و قرار دادن پروتز در آلت تناسلی (penile) انجام میگیرد .
اما اگر در ارزیابی علل اندوکرینی میزان پرولاکتین طبیعی و میزان تستوسترون پائین بود ، تستوسترون تجویز و نتیجه مورد ارزیابی قرار میگیرد ، اگر تداوم اختلال عملکرد نعوظ باقی بود استفاده از دستگاه و تزریق PGF1 و استفاده از شیاف PGE1 و نهایتا درمان جراحی مثل مرحله قبل مد نظر قرار میگیرد .
ولی اگر در ارزیابی میل جنسی در مرحله اول اختلال در عمل نعوظ وجود دارد ، اتیولوژی ارکانیک در برابر سایکولوژیک بررسی و اگر مشکل در سایکولوژی وجود دارد ، علل روانی و اجتماعی مورد ارزیابی قرار میگیرد ولی اگر علت ارکانیک دارد به طور آزمایشی silenafil تجویز شده و اگر پاسخی دریافت نشد علل آندوکرینی و اتیولوژی نورولوژیک یا عروقی مورد بررسی قرار میگیرد و در صورت مشکل اندوکرینی مشابه مرحله قبلی اقدام لازم انجام میگیرد و در صورت وجود مشکل نورولوژیک و عروقی استفاده از دستگاه و تزریق PGF1 و استفاده از شیاف PGE1 و نهایتا اقدام جراحی مشابه مرحله قبل مورد استفاده قرار میگیرد .
مهار کننده های فسفودی استراز نوع 5 = مکانیسم فیزیولوژیک نعوظ شامل تحریک جنسی و آزاد سازی NO از پایانه عصبی در جسم غاری (curpus caveosum) و در ادامه فعال سازی گوانیل سیکلاز (guanyl cyclase) و افزایش CGMP و نهایتا شل شدن عضله صاف کورپوس کاورنوزوم میباشد ، فسفودی استراز نوع 5 متابولیزه کنندن CGMP در عضله صاف کورپوس کاورنوزوم است و با تجویز( sildenafil (viagrg و vardenafil و tadalafil سبب مهار آنزیم فسفودی استراز نوع 5 شده و از شکسته شدن CGMP جلوگیری میکند و نتیجتا خونرسانی درون آلت تناسلی را تسهیل میکند ، و پاسخ درمانی در بیماران ESRD در حد 60 الی 80 در صد میباشد (مشابه فرد غیر اورمیک) و عدم پاسخ به viagra عمدتا به جهت جریان کم خون در آلت تناسلی است .
احتیاطات لازم در مورد sidenafil = در بیماری که نیترات دریافت میکند تجویز این دارو ممنوع است (به علت افت فشار خون جدی بدنبال دریافت این دارو) و باید 4 ساعت یا بیشتر بعد از دریافت هر نوع آلفا بلاکر مصرف شود (بدلیل افت فشار خون) و جهت جلوگیری از افت فشار خون در روزی که بیمار درمان دیالیز دریافت نمیکند این دارو مصرف شود و نیاز به تنظیم دوز ندارد.
درمان آندوکرین = تجویز تستوسترون زمانی موثر است که سطح تستوسترون خون به علل دیگر غیر از CRF پائین آمده باشد و تجویز تستوسترون در فرد اورمیک علیرغم افزایش تستوسترون و کاهش FSH و کاهش آزاد سازی LH و FSH قادر به افزایش میل جنسی (LIBIDO) و توان جنسی (potency) در مردان نمی باشد و تستوسترون قابل مصرف از راه پوست (transdermal) موثرترین نوع درمان است و تستوسترون بیشتر در افرادی موثر است که شکایت اولیه نوع جنسی (LIBIDO) را دارند و پیش از شروع هورمون درمانی باید معاینه پروستات از طریق رکتوم و تعیین سطح آنتی ژن اختصاصی پروستات به دلیل ابتلاء به آدنوکارسینوم پروستات در مردان بالای 40 سال لازم است و هم چنین هر 6 الی 12 ماه بعد از درمان لازم است.
آگونسیت های دوپامین = تجویز بروموکریپتین (Bromocriptin) در بیمار با کاهش تستوسترون در زمینه افزایش پرولاکتین از برموکریپتین سود می برد .
کمبود روی سبب نارسائی گنادها می شود و فرآورده های روی به طور شایع مصرف نمی شود .
vacuum tumescence device = این روش بعنوان انتخاب درمانی در بیماری که مشکل اورلوژیک یا عروقی داشته و به درمان پاسخ نداده است مورد استفاده قرار میگیرد و بعد از گذاشتن باند فشارنده و منقبض کننده در قاعده تناسلی ایجاد خلاء در بدنه آن می کند و سبب کشاندن خون به طرف انتهای آلت تناسلی (دیستال باند) می شود و سبب بروز نعوظ میگردد .
و عوارض جانبی آن شامل : مهار انزال - تغییرات موقت در حس آلت تناسلی - تغییر رنگ penis به رنگ آبی و احساس سرما در penis می شود و باند نباید بیشتر از 30 دقیقه بماند .
تزریق پروستاگلند ین E1 (alprostadil) درون مجرا= PGE1 سبب اتساع عروق کورپوس کاورنوزوم می شود و موجب نعوظ میگردد و دارو داخل یک اپلیکاتور شده و سپس داخل مجرا قرار داده می شود و عارضه جانبی آن درد مجراست .
پروتز آلت ، penile prosth esis
از طریق جراحی یک پروتز درون آلت قرار داده می شود و این عمل در بیماری که به درمان های دیگر جواب نداده است بکار می رود و میزان موفقیت در افراد غیر اورمیک بالا بوده است ، و عارضه شایع آن : عفونت - خراشیدگی (erosion) و نارسائی مکانیکال است .
کاهش قدرت باروری درمردان = اتیولوژی و بروز (اینسیدانس) ، کاهش قدرت باروری در مردان دیالیزی شایع است و در تعداد 50 در صد بیماران ، تعداد اسپرم کاهش یافته و اختلال در تحرک اسپرم وجود دارد و اشکال غیر طبیعی اسپرم وجود دارد و ضمنا در مردان دیالیزی ، آتروفی بیضه و فیبروز بافت بینابینی و اختلال عملکرد لیدیک دارند.
پاتوژنز = بعلت اختلال محور هیپوتالاموس و هیپوفیز ، کاهش هورمون گنادوتروپین یا مقاومت به آنها درا یجاد بیماری نقش دارند و در بررسی علت کاهش قدرت باروری ، مشابه افراد غیر اورمیک است .
عوامل درمان پذ یر = واریکو سل - انزال معکوس (retrigrade ) - افزایش سطح پرولاکتین خون - هیپوگنادیسم ناشی از نقصان گنادو تروپین - انسداد وازودفران - عفونت - حضور آنتی بادی اسپرم باید کنار گذاشته شود .
درمان ، وابسته به عوامل ایجاد کننده است و درمان باروری ، کلومیفن و HCG و اریتروپوتین میباشد که کاربرد آنها در بیمار دیالیزی هنوز مورد بحث است و بهترین درمان پیوند کلیه است .
نعوظ پایدار(پریاپیسم) = در بیماری که تحت همو دیالیز میباشد گزارش شده است و علت آن ناشناخته است و در صورت تداوم بیش از 4 الی 6 ساعت نیاز به اسپیراسیون سریع خون از جسم غاری (کورپوس کاورنوس) دارد و در صورت ادامه سفت بودن penis ، آلفا اگونیست (فنیل افرین ) و در صورت عدم پاسخ به درمان انجام جراحی لازم است ، و درمانهای دیگر در بیمار دیالیزی ، تجویز 1 الی 5 میلی گرم metraminol داخل جسم غاری تزریق شود و استفاده از بی حسی اپی دورال با fentanyl - bupivacaine بصورت پیوسته انجام میگیرد و طی استفاده این داروها کنترل قلبی عروقی لازم است .

اختلالات غدد درون ربز...