اختلالات خونی

اختلالات خونی

کم خونی = کم خونی در مرحله سوم بیماریهای نارسائی مزمن کلیه ظاهر میشود و علت آن ناشی از تولید ناکافی اریترو پویتین است که از سلولهای اندوتلیال در توبول پروگزیمال کلیه تولید میشود و در صورت عدم درمان و جایگزینی آن سبب بروز آنمی در این بیماران و رسیدن هماتوکریت آنها به 24- 18 درصد خواهد شدو باید توجه نمود که درمان کم خونی سرعت پیشرفت بیماری کلیه را کاهش میدهد .

نشانه ها و تظاهرات = آنمی سبب کاهش انتقال کافی اکسیژن به بافتها شده و ایجاد تغییر در سیستم جبرانی قلب و منجر به ظهور علائمی از قبیل : خستگی زودرس – تنگی نفس – اشکال در تمرکز فکر – گیجی – اختلال در خواب – عدم تحمل به سرما – بروز سردرد – خواهد شد و پاسخ جبرانی قلب به کاهش خونرسانی به بافتها سبب افزایش برون ده قلب و ایجاد هایپر تروفی بطن چپ میشود و در ادامه سبب بروز اختلال در سیستم ایمنی بدن و کاهش عملکرد جنسی و عملکرد شناختی شده و در ادامه ممکن است سبب بروز حمله های ایسکمی موقتی (TIA) – آنژین صدری به صورت متناوب شود.

معاینه فیزیکی = در معاینه فیزیکی ،رنگ پریدگی در کف دستها و بستر ناخنها و مخاط دهان مشهود بوده و سوفل ejection سیستولیک در ناحیه جلو قفسه سینه شنیده خواهد شد.

درمان = تجویز اریتروپویتین میباشد و دو نوع اریتروپویتین وجود دارد : Epoetin alfa & Darbepoetin alfa .

Epoetin alfa = بک گلیگو پروتئین است و غیر قابل افتراق از فرم طبیعی EPO و با تکنیک دوباره سازی DNA تولید میشود و دارای نیمه عمر8 ساعته بعد از تزریق وریدی دارد وِDarbepoetin alfa آنالوک صناعی اریترپویتین بوده که کربوهیدرات آن افزایش یافته و وزن مولکولی بیشتری دارد و نیمه عمر آن سه برابرEpoetin alfa میباشد.

مزایای درمان کم خونی = وقتی هموگلوبین به کمتراز 10gr/dlبرسد منجر به افزایش مرگ و میر میشود و هموگلوبین بیشتر از 11گرم در دسی لیتر میزان مرگ و میر بیمارستانی را کاهش میدهد و هماتوکریت 42% سبب افزایش مرگ و میر قلبی میدهد و با درمان کم خونی کیفیت زندگی بهتر شده و بیمار احساس خوب بودن و توانائی انجام ورزش پیدا میکند و عملکرد جنسی و خارش بیمار بهبود پیدا کرده و کرفتگی عضلات پا کاهش و سبب بهبودی LVH شده و اختلال شناختی بهبود یافته و با نظر باینکه اختلال هموستاز خون درهموگلوبین کمتر از 10 بروز مینماید ، با تصحیح کم خونی این اختلال نیز برطرف میشود.

کاهش عوارض وابسته به انتقال خون = بدنبال درمان با EPO خطرات مرتبط با تزریق خون کاهش یافته و عوارض ناشی از انتقال خون از قبیل واکنش به تزریق خون – ابتلا به عفونتهای ویروسی و افزایش بار آهن در بدن بیمار و بروز حساسیتهای ایمنی برطرف میشود.

اندیکاسیون درمان با EPO= در بیماران CKD وقتی هموگلوبین به کمتر از 11گرم در دسی لیتر برسد باید EPO شروع شده و تجویز راه زیر پوستی آن راه ترجیحی تزریق است و سبب کاهش دوز مورد نیاز میباشد و در بیماران دیالیزی PD نیز راه زیر پوستی ارجح میباشد و میتوان در مواقع نیاز بطور وریدی نیز تزریق شود و تجویز EPO در بیماران CKD باید قبل از رسیدن به ESRDشروع شود ، دوز شروع Epoetin alfa در بیماران همودیالیزی 6000-4000 واحد سه با درهفته میباشد و در بیماران دیالیزی PD 8000 واحد یکبار در هفته است و دوز Darbepoetin alfa در بیماران همویدالیزی 25mcg یکبار در هفته و در بیماران PD 60mcg- هر دو هفته یکبارمیباشد و باید ازافزایش ناگهانی هموگلوبین امتناع شود زیرا منجر به بد تر شدن HTN میشود.

پاسخ به درمان = در شروع درمان هموگلوبین هر 2-1 هفته باید چک و EPO بر اساس آن تنظیم شود و اثر plateau ممکن است در شروع درمان مشاهده شده و یا افزایش هموگلوبین متوقف و برای رسیدن به هدف درمان افزایش دوز EPO ضرورت داشته باشد و یا کند شدن پاسخ ممکن است به علت کمبود آهن باشد و بعد از رسیدن به هموگلوبین هدف هر 4-2 هفیه باید چک شود .

عوارض جانبی درمان با اریتروپوتین = بدتر شدن افزایش فشار خون نیاز به داروهای ضد فشار خون را افزایش داده و ندرتا قطع EPO برای کنترل فشار خون مورد نیاز باشد و عامل افزایش فشار خون افزایش سریع هموگلوبین نسبت به کم خونی شدید قبل از درمان میباشد و درمان آن تجویز بلاکر کانال کلسیم میباشد ، وممکن است در طی افزایش سریع هموگلوبین و همراه شدن آن با افزایش فشار خون در گروه کوچکی از بیماران سبب بروز تشنج شود وافزایش غلظت خون سبب افزایش تولید لخته در AV گرافت و صافی میگردد و ضمنا سبب کاهش کلیرنس اوره شده ( به دلیل کاهش سهم پلاسما نسبت به گلبول قرمز ) و اثر بر کلیرنس کراتنین بیشتر از اثر بر کلیرنس اوره میباشد و همراه با آن کنترل غلظت فسفات سرم کمی مشکلتر شده و بهبود اشتها و تغذیه سبب افزایش فسفات میگردد و پاک سازی فسفات همراه با افزایش هموگلوبین کاهش مییابد.

علل کاهش پاسخ به درمان با اریتروپویتین = کمبود آهن مهمترین علت پاسخ کمتر از مطلوب به درمان با اریتروپویتین است که میتواند قبل یا در طی درمان رخ دهد ولی طی درمان شایعتر است ، و آن به جهت مصرف سریع آهن برای خونسازی است و از دست دادن خون حین دیالیز از طریق لاین ها و صافی دیالیز و انجام نمونه گیری های مکرر برای آزمایش و خونریزی در رابطه با وقایع مرتبط با Access های عروقی و هدر رفتن خون از طریق خونریزی مخفی از دستگاه گوارش و یا از دست دادن خون درطی جراحی های احتمالی.

کمبود عملکردی آهن = به دنبال درمان با EPO سبب افزایش نیاز فوری به آهن میشود و در این حالت کمبود آهن حتی در صورت ذخیره طبیعی آن رخ میدهد که اصطلاحا Functional iron deficiency نامیده میشود و در این حالت SI (saturation index) پائین و غلظت فری تین سرم طبیعی یا افزایش یافته است.

بلوک رتیکولو اندوتلیال = حضور التهاب مزمن با درجه کم منجر به اختلال در آزاد سازی آهن از محل ذخائر آن است.

جذب ضعیف آهن از رژیم غذائی =فسفات بایندر ها جذب آهن را مهار نموده و مهار کننده های گیرنده هیستامین از نوع H₂ (H₂ بلاکر) از مهار کننده های پمپ پروتونی و آکلریدریا که جذب آهن را مختل میکنند و سبب جذب ضعیف آهن از دستگاه گوارش میشوند.

تشخیص = دو آزمایش مهم جهت ارزیابی وضعیت آهن بکار میرود که عبارتند از : غلظت فریتین و در صد اشباع ترانسفرین (SI) میباشند.

درمان تهاجمی آهن در صورتی که فریتین کمتر از200ng/ml و یا SI کمتر از 20% در بیماری که به درمان اریتروپویتین پاسخ معقولی میدهد و یا در بیماری که فریتین سرم کمتر ار 300ng/ml و SI کمتر از 25% دارد ولی نسبت به درمان اریتروپویتین مقاوم میباشد، و معمولا لازم است که بررسی آهن یک هفته پس از درمان آهن وریدی انجام پذیرد.

میزان هموگلوبین رتیکولوسیت CH_r = اندازه کیری مستقیمی از در دسترس بودن آهن در سطح erythron میباشد و وقتی که مقدار CH_r کمتر از 29-32 pg باشد ، بیمار معمولا کمبود آهن دارد.

سایر آزمونها = در صد هایپوکرومی سلولهای قرمز و Zinc protoporphyrin و میزان سطوح رسپتور ترانسفرین محلول از آن جمله میباشد .

درمان آهن = مصرف وریدی آهن در بیمارHD سبب رسیدن به سطوح بالاتر هموتاکریت (HCT) و مصرف دوز کمتر EPO میشود و تجویز آهن به صورت اپی زودیک (در صورت کمبود شدید آهن) و یا با دوزهای کمتر و مکررمیباشد (جهت حفظ تعادل).

درمان آهن وریدی = فریتین و TSAT هر سه ماه کنترل ، اگر فریتین سرم بیشتر از 500ng/ml بود نیاز مجدد آهن ارزیابی و هر سه ماه کنترل میکنیم و اگرکمتر از این مقدار بود میزان پاسخ بیمار به EPO ارزیابی میشود و اگر بیمار پاسخ خوبی به EPO دارد باید ببینیم آیا SI کمتر از020% یا فرتین کمتر از 200ng/ml باشد درمان را با یک دوره آهن وریدی 1000 میلی گرم طی 10-8 جلسه همو دیالیز تجویز و بعد از کامل شدن دوره درمان در ادامه درمان هفتگی بصورت دوز نگه دارنده (maintenance) را در درمان بیمار مد نظر قرار میدهیم ولی اگر بیمار پاسخ خوبی به EPO نداشت باید ببینیم آیا SI کمتر از 25% و یا فریتین کمتر از 300ng/ml است ، اگر نبود کنترل فریتین و SI را هر سه ماه ادامه میدهیم ولی اگر کمتر از این مقادیر بود باز درمان را با یک دوره آهن وریدی 1000 میلی گرم طی 10-8 جلسه همو دیالیز انجام و بعد از اتمام درمان ، ادامه درمان بصورت دوز نکهدارنده وریدی را مد نظر قرار میدهیم.

توجه : دوز نکهدارنده آهن به مقدار 25-100mg در هفته میباشد.

تجویز آهن خوراکی= ارزان و بدون ضرر است ولی دارای عوارض جانبی مثل یبوست – سوء هاضمه - نفخ – اسهال میباشد و بهتر است که آهن خوراکی برای بیماران HD بکار نرود ولی در بیماران PD آهن خوراکی مناسب تر از آهن وریدی است ولی در بیمار PD که به EPO مقاوم بود و فریتین کمتر از 100ng/ml و TSAT کمتر از 20% باشد باید آهن وریدی داده شود.

انواع خورکی آهن شامل : فرمس سولفات – فروس فومارات – فروس کلوکونات – و دوز 200 میلی گرم المنتال که بطور روزانه مصرف میشود و بهتر است با معده خالی خورده شود و محل جذب آهن دوازدهه (دوئو دنوم ) و ابتدای ژژنوم میباشد، و برای کاهش علائم گوارشی باید از دوز اطفال و دفعات مکرر و همراه غذا یا مصرف در موقع خواب توصیه میشود و در صورت بروز یبوست همراه با ملین داده شود.

نکته : همراه نمودن آهن با اسید اسکوربیک جذب آهن را افزایش میدهد و فسفات بایندر ها – آنتی اسید – آنتاگونیست هیستامین- 2 و مهار کننده های پمپ پروتون جذب فراورده های آهن را مهار میکنند .

انواع آهن وریدی = عبارتند از : آهن دکستران – آهن گلوکنات – آهن ساکارز .

آنافیلاکسی تزریق علائم آهن وریدی = عبارتند از : افت فشار خون –تنگی نفس- گر گرفتگی – درد پشت میباشد و ترکیبات دکستران بیشترین عوارض آنافیلاکسی را نشان میدهد ولی ترکیبات گلوکونات و ساکاروز کمتر سبب عارضه آنافیلاکسی میشوند.

بررسی ایمن بودن safety)) آهن وریدی در موارد عفونت = با نظر باینکه آهن عامل حیاتی برای میکروارگانیسم هاست (بویژه نوع وریدی) و داشتن تداخل اثر ترکیبات آهن با عملکرد گلبول های سفید و ارتباط افزایش خطر عفونت با بالا رفتن فریتین در بیماران همودیالیز ، اجتناب از مصرف آهن وریدی در موارد بروز عفونت لازم است.

اثر safety آهن وریدی و اکسیدآسیون = آهن یک ماده شدیدا اکسیداتیو است و میتواند بر سیستم آنتی اکسیدان بدن غلبه نماید واثر آن بر اکسیدآسیون آلبومین و فیبرینوژن نشان داده شده ولی اهمیت بالینی آنها نامشخص است و اثر مضر بر اکسیدآسیون عروقی میتواند منجر به تسریع آرترواسکلروز شود ولی همراهی با ویتامین E میتواند اثر اکسیداتیو را در موارد درمان وریدی آهن تقلیل دهد.

موارد مقاومت به درمان EPO

1- هیپر پاراتیروئیدیسم = به علت فیبروز مفز استخوان بروز میکند و با پاراتیروئیداکتومی میتواند سبب بهبود خونسازی شود.

2- عفونت و التهاب = نشانگر خوبی برای التهاب مخفی وجود ندارد و CRP یک نشانگر التهابی در موارد پاسخدهی کم به EPO میباشد و آزاد سازی سیتوکنین در طی عفونت سبب پاسخدهی مغز استخوان به EPO میشود و در موارد مقاومت بهEPO بررسی از نظر عفونت مخفی باید صورت گیرد.

3- دیالیز ناکافی = افزایش دفعات دیالیز سبب کاهش نیاز به EPO میشود.

4- مسمومیت با آلومینیوم = در بیمارانی که سالهاست دیالیز میشوند میتواند رخ دهد و کم خونی میکروسیتیک همراه با اختلال مصرف آهن وجود دارد، و جذب گوارشی آلومینیوم در بیماران با کمبود آهن افزایش مییابد و برای تشخیص ، میزان آلومینیوم سرم خون راهنمای دقیق وضعیت آلومینیوم نمی باشد و باید تست تحریکی دفروکسامین و یا بیوبسی مغز استخوان باید انجام گیرد.

5- خونریزی = از علل مهم کاهش پاسخ به درمان با اریتروپویتین بوده و خونریزی میتواند بصورت مخفی از دستگاه گوارش یا به صورت واضح (بدنبال جراحی ، عادت ماهانه خانم ها یا بدنبال وقایع Access عروقی ) اتفاق بیافتد و تست خون مخفی در مدفوع (FOBT) هر 6-3 ماه لازم است.

6- ACE_i = در بیماران CRF سبب کاهش تولید EPO میشود.

7- آلبومین سرم = در تحقیقات انجام شده ارتباطی بین آلبومین و هماتوکریت دیده شده است .

8- آپلازی خالص رده سلول قرمز = بروز اپلازی سلول قرمز وابسته به پدیده آنمی است و در بیمارانی که EPO دریافت میکنند دیده شده است و علت آن ظهور آنتی بادی ضد اریتروپیتین است و بعد از حداقل 6 ماه بعد از مصرف دارو ظاهر میشود و علائم بالینی آن کاهش مداوم هموگلوبین (Hgb) علیرغم تزریق مکرر خون بوده و در شمارش سلولی رتیکولوسیت پائین است.

تشخیص = بررسی مغز استخوان بعنوان مرکز ساخت سلول های پیش سازه های سلول قرمز باید انجام پذیرد و ظهور آنتی بادی ضد اریتروپیتین در پلاسما مورد بررسی قرار گیرد.

درمان = قطع مصرف EPO بوده و در تعدادی از بیماران به درمان با استروئید و سایر ایمونو ساپرسیو ها پاسخ میدهد .

سایر بیماریهای خونی شامل کمبودVIT B12 و اسید فولیک و بدخیمی های خونی و سندرم میلودیس پلاستیک و همولیز ازعوامل دیگر میتواند باشد و در صورت بروز کم خونی خیلی شدید تزریق خون باید صورت پذیرد و حتما علت کم خونی هم باید مورد بررسی و ارزیابی قرارگیرد.

مصرف کارنی تین ممکن است پاسخ دهی به EPO را افزایش دهد ولی هنوز بطور واضح مشخص نیست و ضمنا تجویز اسید اسکوربیک بصورت وریدی ممکن است پاسخ دهی به EPO را در بیماران همودیالیزی افزایش دهد و سه بار در هفته ویتامین C وریدی توام با درمان همودیالیز داده میشود و ویتامین C ممکن است سبب افزایش اگزالات شود لذا در انتخاب بیمار باید دقت نمود.

Nandrolone decanoate = اندوژنی است که جهت افزایش هموگلوبین بکار برده میشود و زمانی که EPO در دسترس نباشد مصرف میشود وعارضه آن شامل نعوظ پایدار(priapism) واختلال عملکرد درکبد و کارسینوم سلول کبدی(هپاتو سلولار) میباشد.

Nefrogenic.k fibrosing dermopathy عارضه نسبتا جدید دیالیز است و دوز بالای EPO میتواند سبب شود .

همولیز – تخریب گلبولهای قرمز خارج رگ که گاهی در بیماران دیالیزی دیده میشود که با : علائم مقاومت بالا به EPO – افزایش سطح LDH – و بالا بودن بیلی روبین غیر کونژوکه – کاهش مقدار هاپتوگلوبین تشخیص داده میشود و در صورت همولیز شدید بروز افت فشار خون و درد کمر و آنسفالوپاتی رخ میدهد.

اتیولوژی = پیچ خوردن لاین های دیالیز و تیوب پمپ خون و تحت فشار قرار گرفتن گلبول های قرمز – کلرآمین – وجود مس در آب شهری – برخورد خون با فرمالدئید – و عبور محلول دیالیز با تونیسیته پائین (هیپوتونیک) و یا خیلی گرم و برخورد آن با خون بیمار میباشد.

درمان = قطع فوری دیالیز و شروع حمایت قلبی عروقی و گرفتن نوار قلب (ECG) جهت بروز هایپر کالمی و دریافت نمونه خون از بیمار جهت کنترل هموگلوبین و انجام بیوشیمی.

اختلال هموستاز = بروز اختلال در پلاکت که منجر به خونریزی در پوست و غشاهای مخاطی میشود و اختلال سیستم انعقادی منجر به خونریزی در بافتهای عمقی ، عضله و مفاصل میگردد و با برقراری درمان دیالیز به طور نسبی هموستاز غیر طبیعی اصلاح میشود اما گاهی خونریزی از Access و گاهی حمله های خونریزی شدید ممکن است رخ دهد.

مروری مجدد بر علل همولیز در بیماران دیالیزی

در ارتباط با فرایند همودیالیز= آلوده شدن محلول دیالیز به کلرآمین – روی – مس – نیترات و نیتریت – گرمای بیش از حد – هیپو اسمولار بودن – و آلوده شدن به فرمالدئید – پیچ خوردن یا وجود تنگی در لوله های دیالیز و صدمه وارده به گلبول های قرمزبه علت سرعت بالای خون به جهت عبور از سوزن وریدی تنگ – کتتر ساب کلاوین ( سلول Hemlet ) – شیستوسیت – دیالیز ناکافی – پر کاری طحال (هایپر اسپیلینیسم)– بیماریهای خونی(کم خونی داسی شکل)– هموگلوبینوپاتی ها– واسکولیت ها – علل داروئی – هیپو فسفات امی .

پاتوفیزیولوژِ اختلال هموستاز درافراد اورمیک = اختلال عملکرد پلاکت (thrombasthenia) مهمترین عامل بوده و به علت تجمع غیر طبیعی پلاکت ها (Aggregation) وافزایش تولید اگسید نیتریک(NO) رخ میدهد ونیز بروزاختلال درعملکرد گیرنده GPII_b-III_a رخ میدهد که با انجام درمان دیالیزاصلاح میشود و ضمنا اختلال عملکرد فاکتورفون ویلبراند (von willebround) و کم خونی نیز از عوامل اختلال هموستاز هستند.

ارزیابی = بررسی زمان خونریزی ، BT(Bleeding time) پوستی درصورت اختلال عملکرد پلاکت و کاهش پلاکت و صدمه دیواره عروقی غیر طبیعی دیده شود و اگر BT>10 باشد خطر خونریزی بالاست ، انجام آزمایش PT&PTT و شمارش پلاکت ضرورت دارد.

درمان=جهت درمان لازم است که شدت خونریزی تخمین زده شده وهمودینامیک بیمارStable شود ودرصورت ضرورت خون تجویزومحل خونریزی تعیین وبرای ترمیم آن درمان اختلال پلاکت وسایرعوامل خونریزی انجام شود و cryoprecipitate سبب بهبودی عملکرد پلاکت نمی شود و Desmopressin سبب افزایش آزاد سازی فاکتور ون ویلبراند شده و 0/2mcg/kg در 50 سی سی سالین رقیق طی 30 دقیقه داده میشود و سبب کاهش BT در عرض یک ساعت شده و 8 ساعت تداوم اثر دارد.

استروژن کونژوکه = تجویز وریدی به طور مکرر و یا یک دوز خوراکی 25 میلی گرم داده میشود (10روز تداوم اثر دارد) و در موارد نیاز به جراحی و درمان کلانژکتازی مزمن دستگاه گوارشی نیز موثر است و استروژن به تنهائی یا استروژن همراه با پروژسترون خوراکی یا وریدی یا ترانس درمال (پوستی) هم مصرف میشود.

اختلالات غدد درون ربز...